肿瘤病人的营养治疗,广州医学院附属肿瘤医院,内 容,肿瘤患者营养不良发生率高,恶性肿瘤患者的营养不良发生率高达40%80%，其程度与肿瘤类型、部位、大小、分期等有关。 31%87%的恶性肿瘤患者在确诊之前已经出现体重下降。,1. 黎介寿肿瘤营养学的兴起及临床应用J肠外与肠内营养，2004，11(1)：1-21 2. F. Bozzetti, et al. Clinical Nutrition. 2009. 110 3. Argils JMEur J Oncol Nurs，2005，9(Suppl 2)：S39-S50,食管癌患者中体重下降和营养不良的发生率高达80 约有3375的恶性肿瘤患者有厌食表现，进展期患者中高达80 约有3085 的肿瘤患者发生癌性恶病质，最易发生恶病质的是胃癌、胰腺癌和食管癌患者，约80 ；大肠癌患者中约为60,营养不良对肿瘤患者的影响,患者的行为能力 存活率 限制对治疗的耐受能力,伤口愈合不良 切口感染率增加 术后肠功能恢复延迟 住院时间延长,并发症发生率和死亡率增加 对治疗的耐受力下降 对化疗的反应性下降 入院和长时间住院的风险也更高,营养不良影响,与癌症患者营养不良有关,在临床上, 10 Andrey HJN, Norman AR, Oates J, et al. Why do patients withweight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies J Eur J Cancer, 1998, 34(4) 5032509. 11 McMahon K, Decker G, Ottery FD. Integrating, p roactive nutritional assessment in clinical p ractices to p revent comp lications and cost J . Semin Oncol, 1998, 25: 20227. 12 Ravasco P,Monteiro2Grillo I,Vidal PM, et al. Cancer: disease and nutrition are key determinants of patients quality of life J . Support Care Cancer, 2004, 12: 2462252.,Prognostic impact of malnutrition. Malnutrition affects morbidity by impaired wound healing and immune system with increased rate of infectious and non-infectious complication rate and a general impairment of convalescence. The increased morbidity results in increased mortality, duration and intensity of treatment, and length of hospital stay. It is obvious that these consequences of malnutrition result in increased treatment costs.,营养不良患者预后较差,13个国家，近2.5万人，1990年2006年,Kristina Norman, et al. Clinical Nutrition. 2008, 27(1) : 5-15,肿瘤营养不良的发生机制,肿 瘤,细胞因子,肿瘤产物,恶心 疼痛 抑郁 味觉改变,厌 食,营养不良 恶病质,代谢改变,摄入减少,吴国豪 实用临床营养学 2006,内脏蛋白的耗竭,内源性氮的丢失首先发生在骨骼肌部分,总体蛋白质更新率增加 肌肉蛋白质合成和分解率增加，以分解率增加更明显,肿瘤病人蛋白质的代谢特点,首先,其次,最后,肿瘤病人脂肪的代谢特点,-6 和花生四烯酸也是肿生长所必须的，所以建议减少-6 的比例，增加 -3 的比例,肿瘤病人碳水化合物的代谢特点,肿瘤病人需要营养治疗吗？,对肿瘤宿主 提供能量 增强体质 改善宿主的免疫功能,营养治疗,对肿瘤细胞 刺激和加速肿瘤细胞的增殖和发展,营养治疗会不会使肿瘤受益？,是否给予营养治疗，对肿瘤细胞没有太大的影响,外源营养基质不足，肿瘤仍能 从体内不断获取所需营养物质,提供足够营养物质，肿瘤细胞 仍基本按其生物学特性而增殖,无临床资料表明营养治疗可 导致肿瘤细胞生长速度加快,支持对肿瘤患者进行营养治疗,应尽早对恶性肿瘤患者实施营养治疗,目前临床上许多肿瘤患者的营养治疗通常较晚，大多己是恶液质或是终末期，才考虑使用营养治疗，而此时营养治疗的效果往往也很难令人满意，相反得出营养治疗无效的结论。,江志伟等, 外科理论与实践, 2004，9(5):357-358,因此营养治疗也应早期使用，才能发挥其最大的效果。,如何对肿瘤病人实施营养治疗,肿瘤病人需要的营养物质,水 碳水化合物 氨基酸 ( Vamin, Novamin (2)提高抗肿瘤治疗的顺应性; (3)控制抗肿瘤治疗的副反应; (4)改善生活质量 Lundholm 等 15 总结了几点长期使用肠外营养的优点: 改善能量平衡 增加体脂 提高运动耐受性 延长生存, 13 潘宏铭, 陈薇，临床肿瘤学杂志，2009年9月第14卷第9期 310016 杭州 15 Lundholm K, Daneryd P, Bosaeus I, et al. Palliative nutritional intervention in addition to cyclooxygenase and erythropoietin treatment for patientswith malignant disease: Effects on survival, metabolism, and function J . Cancer, 2004, 100: 1967 -1977.,营养治疗指征,围手术期：肿瘤患者术前3个月内体重下降10 %以上，或血清白蛋白35g/L者，需进行术前营养治疗以提高患者对手术的耐受性，改善止血及免疫功能，降低术后并发症，促进术后康复； 合并胃肠道梗阻者，如食管癌、胃癌及肠癌等； 术后存在胃肠道并发症者：如术后胃肠吻合口瘘、胰瘘等； 施行放疗、化疗，胃肠反应严重者； 晚期恶性肿瘤。,临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册（2008版）,肿瘤患者营养治疗的目标,非终末期恶性肿瘤患者(预计生存期3个月) 改善患者的营养状况和免疫功能 减少各种并发症的发生 改善生活质量，延长生存期 终末期恶性肿瘤患者(非治愈性的，预计生存期不足3个月) 以临床指征和社会伦理学为基础,认真评估营养治疗的风险效益比,尊重患者的权力,更加公平合理地使用有限的医疗资源。,临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册（2008版）,不同肿瘤患者营养支持的原则,肿瘤患者术后早期：机体处于“应激状态”，其营养治疗应按应激患者的原则施行； “去瘤状态”：指肿瘤已被根治，引起机体代谢紊乱的因素消除，其营养治疗应按“饥饿状态”的原则施行。 “荷瘤状态”：营养治疗原则以维持患者正氮平衡为目标,营养治疗的途径的选择,黎介寿.临床营养支持的发展趋势.肠外与肠内营养，2010，17（1）：1-4.,否,有,Lipids 12(15):2441-2444,营养治疗显著提高围术期患者生存率,营养治疗显著降低患者并发症的发生率,终末期肿瘤患者的营养治疗,营养治疗对恶液质实体瘤患者生存时间、代谢和功能的影响,前瞻性、随机、对照临床研究,研究对象：309例进展性恶病质恶性实体瘤（主要是消化道肿瘤）患者,营养方案：特定的以补充能量为主的营养治疗（肠内或肠外营养） 对照组无营养治疗,Kent Lundholm,et al. CANCER. 2004; 100(9):1967-1977,营养治疗可延长终末期肿瘤患者生存时间,研究组（营养治疗组）和对照组患者的生存率数据,P0.001,Kent Lundholm, et al. CANCER, 2004，100(9):1967-1977,营养治疗显著改善终末期肿瘤患者的代谢和功能,营养治疗改善患者的生活质量,常规营养素的有益补充 -3脂肪酸,免疫营养物质：-3脂肪酸,抑制肿瘤细胞的有丝分裂而降低肿瘤的增殖活性。 通过抑制花生四烯酸及花生四烯酸代谢产物前列腺素E2的合成，促进肿瘤细胞凋亡。 抑制-6系多不饱和脂肪酸的炎症增强作用而得以控制过剩的炎症反应。,PUFA,-6 PUFA,AA (C20:4),-9 FA,OA (C18:1),MUFA,炎症,Heller AR, News Physiol Sci 2003,-3 PUFA,EPA (C20:5),药理营养素：-3 PUFA,经肠外营养过量摄入 -6 脂肪酸可能导致的后果,细胞膜脂肪酸构成失衡 脂质介质产量改变 (前列腺素, 白三烯) 促进免疫抑制和全身性炎性反应 (创伤, 手术, 脓毒症),Carpentier et al, 1997,肠外营养中脂肪酸摄入的推荐原则,Omega - 6 脂肪酸 Omega - 3 脂肪酸 6/ 3 比值 ,大豆油脂肪乳中的脂肪酸构成(长链脂肪乳）,目前市售脂肪乳剂-6：-3仅为7:1,1 Grimm H et al. JPEN 1994; 18:417-421 2 Grimm H and Kraus A. Arch Surg 2001; 386:369-376 3 Morlion BJ et al. Clin Nutr 1997; 16(S1):49 4 Frst P and Kuhn KS. Clin Nutr 2000; 19:7-14 5 Adolph M. Clin Nutr 2001; 20(S4):11-4,临床及实验室的研究结果 表明 -6 与 -3 脂肪酸的最适比率 为：2:1 to 4:1,尤文和其他脂肪乳联合应用方案以及 最终的-6/-3 脂肪酸比值-计算方法,提供-3脂肪酸，主要是EPA和DHA 参与细胞膜组成 调节二十烷类物质代谢,如前列腺素、白三烯、血栓烷等,鱼油脂肪乳-治疗型脂肪乳剂,腹部外科肿瘤病例一,患者，女，51岁，体重62kg,BMI=24.01,NRS2002评分=2 主诉：上腹部饱胀不适1年，呕吐1月 既往手术史：10年前曾行子宫全切术,X线,CT扫描,胃镜,病理：胃角部中分化腺癌,行远端胃癌根治术（D2），毕I氏吻合,手术后病理：胃角部溃疡型中分化腺癌，大小32.8cm，侵透浆膜，淋巴结5/34转移。 术后第9天切口拆线，已恢复半流质饮食，排气排便正常，无发热、腹痛、腹胀，治愈出院,手术后行肠外营养6天 TPN：卡文（1920ml）+尤文100ml 手术前和手术后7天检测血常规、肝肾功能、生化、血脂、免疫功能等指标,术前vs术后7天检测结果对照,血常规、肝肾功能、生化、血脂手术前后无明显变化 免疫功能： IL-8（80.12 pg/ml vs 77.81 pg/ml ）TNF-（86.33 pg/ml vs 70.65 pg/ml ） IL-6（ 84.08 pg/ml vs79.62 pg/ml） IL-4（ 70.42 pg/ml vs 87.46 pg/ml ） IL-10（ 70.12 pg/ml vs 77.81 pg/ml ）,营养治疗如何相对抑制肿瘤的生长,肿瘤细胞采用葡萄糖酵解的方式获取能量，为限制营养治疗对肿瘤细