1 放射科质量管理放射科质量管理和质量控制改进措施方案和质量控制改进措施方案 一、天水新天坛一、天水新天坛医院放射科医疗质量管理制度医院放射科医疗质量管理制度 1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质 量管理小组的检查监督。 2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。 3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小 组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。 4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。 5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。 6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。 7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。 8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。 二、放射科医疗质量管理小组二、放射科医疗质量管理小组 组长：张建平 成员：李康宁 王文洁 张玉红 张伟军 三、放射科医疗质量管理小组职责三、放射科医疗质量管理小组职责 1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组， 在院医疗质量管理委员会领导下开 展工作，并对其负责。 2 2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。 3.建立健全本科室医疗工作制度， 制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并 组织实施。 4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查 结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。 5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。 6.负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。 7.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。 四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则 根据卫生部放射诊疗管理规定 、 临床技术操作规范的有关精神，结合本科室实 际情况，科室成立质量保证管理小组，制定放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细 节 。 一一.建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射 剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价危害利益三方面的最优化。 1.提高各级影像专业技术水平； 2.改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理； 3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正 确的决策； 4.通过代价危害利益分析，以经营的观点管理放射科。 二二.放射科“X 射线防护与诊断质量保证管理小组”（下称管理小组）负责制定质量保证 管理制度和实施细则，负责科室质量控制和日常的质量管理工作。 三三.管理小组以下列法规和文件为依据和准则， 进行质量控制管理和放射防护管理工作。 包括 医用 X 射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定 、 临床技术操作规范 、 放 射诊疗管理规定 、 儿童 X 射线放射诊断卫生防护标准 、 育龄妇女和孕妇的 X 线检查放 射卫生防护标准 ；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施 细则，同时认真执行医院的有关规定。 四四.严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。卫 生部医政司编撰的临床技术操作规范是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严 格认真执行。管理小组要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。 五五.根据我院实际情况，放射科分为普放及 CT 两个组。CT 室由从事多年 CT 工作的医 3 师和技师为固定技术骨干， 其他医师技师采取定期轮换， 以保证质量和培养一专多能的人才。 轮换医师的诊断报告由主治以上的 CT 医师审核签发。CT 室医师要负责审查签发中、晚班 的急诊报告。各专业组每天各由一名医师值班。 六六.CT 扫描方案和是否增强由医师进行确定，原则上由原扫描医师书写诊断报告。在扫 描中凡遇到疑难或不能确定的病例， 应及时请其它医师会诊确定进一步检查方法。 在增强全 过程，必须密切注意病人情况，如发现过敏或毒性反应，应立即处理，同时联系急诊科派人 参加处理。 七七.坚持集体读片和会诊制度。每周四为读片时间，由科主任或高年资医师主持，全科 人员参加并作好记录。 工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。 凡是要 求会诊的医师必须首先介绍患者的临床资料和照片上的各种影像征象， 并提出自己的初步意 见。参加会诊的医师必须认真负责地阅读片，对所有资料进行综合分析并提出诊断意见。首 诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。 八八.从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发，所有住 院医师的 CT 诊断报告需经主治医师以上人员签发。.低年资医师值中、晚班的诊断报告一 定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。 在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊， 或报告科主任。 凡被要求参加会 诊的同志均须无条件迅速回科会诊。 九九.凡是透视发现有异常 X 线改变的患者都必须摄片 （复查病例或有旧片的例外） ，临床 高度怀疑消化道穿孔的病例， 经透视未发现游离气体， 应嘱患者变换几次体位后摄包括双膈 肌的立位腹平片， 凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位和卧位各一张。 立位片要包双膈肌， 卧位片包盆腔。原则上怀疑胸部病变的均要照胸部正侧位片，特别是肿块性病变、肺门区病 变、纵隔处病变及心后方等处的病变，一定要照胸部侧位片，以确定病变部位和形态。外伤 的要照全胸正斜位片，做胸部 CT 检查前一定要摄全胸正侧位片。中、晚班急诊照片由科主 任或当班高年资医师审阅，中、晚班值班人员必须登记急诊病人的联系电话，以便复审发现 问题时，能及时通知病人，修改诊断意见。 十十.认真执行病例随访制度 ，病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平， 积累科研教学资料的一项重要措施。 科内设有专门登记本， 每月下旬派医师到病房和病案室 查阅病历， 核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记。 每月第四个星期四向科内通报 随访情况，并进行回顾性读片，总结经验吸取教训。 十一十一.认真书写诊断报告书。诊断报告书是放射科最重要的医疗文件；是放射科工作成 果的表现形式；也是反映诊断水平高低的最终表现。报告书写要规范化，要按卫生部编撰的 放射科管理和技术规程中规定的“诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告。 1.诊断室内保持肃静，室内光线适宜。严禁不用观片灯，在走道或不宜观片的地方随便 看片，以免发生错误。读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单及 4 片袋上一致。有旧片者要与旧片作比较。 2.书写报告时，有异常表现的要重点描述。病变描述要真实地反映观察的过程。对异常 征象应描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及其与邻近组织、器官的关系或与正常 组织的移行带等。有鉴别意义的阴性表现亦应描述，描述应尽量使用医学术语。复诊病例对 诊断明确的，要指明病变演变情况，诊断不明确的通过随诊观察，可提出新的诊断，但应论 述提出新诊断的依据。 3承诺出报告时间： X 线报告：急诊、普通30分钟； CT 报告：急诊30分钟，普通24小时（隔日上午9点30分前） 。 十二十二.放射诊断的思维方法可按下列步骤进行： 1.首先对每个病灶进行分析，确定其病理性质。 2.将全部病灶作为一个整体进行综合分析，作出诊断意见。一般的诊断原则是将所有的 影象所见用一个疾病去解释，解释不通时，才用两个或多个疾病去解释。 3.影像诊断意见与临床症状及临床诊断比较，不符合者应重复读片及分析。在读片时要 认真阅读申请单，参考各种临床资料和检查，必要时要亲自检查患者，询问并补充病史。如 果放射诊断与临床表现和诊断不一致或差别很大，要重新审查 X 线所见或诊断意见是否正 确，必要时重复 X 线检查，如果 X 线检查正确无误，应主动与临床联系，与临床医师会诊， 以明确诊断。要求检查阳性率70，诊断符合率90%。达不到者按考核标准予以扣分。 4.X 线的诊断与临床诊断基本相符者，可作出诊断意见。诊断意见用简单的概括语句表 达，其内容包括：X 线检查方法、重要 X 线所见、病理基础和可能疾病。 5.因急腹症患者在不同时段 X 线征象可有明显变化，诊断医师应在透视或照片检查“阴 性”的病人诊断书上写明检查时间。 十三十三.每月28日，医疗质量管理小组负责随机抽查20份照片，按放射科报告质量要求 及评分标准对照片质量进行评定，规范诊断报告书写，对诊断质量进行评定，发现的问题 及时反馈给医师，评定结果作为专业考核的重要依据，对废片、错、漏、误诊与当月绩效挂 钩。 十四十四.摄片技术、照片质量是 X 线诊断质量控制的极为重要环节，也是作好受检人员防 护工作的重要环节。医疗质量管理小组成员应协助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改 进技术提高照片质量。 1.评片制度是保证和提高照片质量的重要措施，每天由质控成员组织评片，全科人员都 必须参加。实事求是地评判照片等级，作为技术考核依据。对废片要分析原因，提出改进措 施，并作好记录。为了能准确掌握标准，应定期组织学习X 线影片质量标准 ，甲级片率 5 要达到55%，废片率2%。达不到标准者按考核标准扣分。 2.摄片时要仔细认真，要求作到三查七对： （1）查申请单：核对姓名、病历号、X 线号、摄片部位和位置。 （2）查患者：核对检查部位和脏器、胶片尺寸、照片范围。 （3）查摄影条件：核对电源电压、台次、程序、焦点和摄影参数（如 kV、mAs 等） 。 凡是复查照片的，应参考原照片及各种摄影条件。 3.CT 扫描前要向患者解释扫描方法，训练患者按指令屏气。摄胸片和腹部平片应训练 患者呼吸屏气方法。 4.检查完毕要认真填写各种记录，整理好申请单、照片和片袋，严格核对，发现不符要 立刻纠正。同一病人，同一天同一部位第二次照片时应在 X 线片上标明照片顺序。 5.为了减少因取报告时间问题上的无谓纠纷，摄片人员必须在申请单上注明检查时间， 并及时把影像传送到工作站处理。 6.为了缩短危重病人在放射科停留时间和减少搬动病人，凡是绿色通道的危重病人，实 行首诊负责制。即不管患者要照多少部位，均由首先接诊的技师完成，检查完后即刻进行影 像处理，并将打印好的照片交给医师诊断。 十五十五.实行专机负责制与定期轮换相结合的制度，以利于专业技术的相对稳定、保证质 量和培养人才，同时也有利于机器的保养和维护。 1.CT 组与常规组人员定期轮换，原则上具有医师职称、持有上岗证人员方能进 CT 室 单独操作 CT 机。 2.本科室的专机专人每周轮换一次。每周五下午为机器清洁和保养时间，责任人都要做 好所操作机器的清洁工作。 工作中发现机器故障应报告科主任， 并记录故障情况及时填写维 修申请单。 3.在使用前，技术员必须熟悉该机性能、操作方法和规程，以及适合该机的摄影参数。 每台机应有相应的各种摄片参数表。不熟悉操作规程者，不能单独操作机器。 十六十六.影像投照技术是稳定和提高照片质量的重要环节之一。技术人员必须严格执行工 作制度和操作规程。 1.操作人员必须了解各设备的基本结构、功能，熟悉主要部件的装卸、保养方法，能排 除简单故障。 2.严格执行激光相机及洗片机的操作规程，严防胶片曝光。装完胶片后要及时盖上储片 箱的内外盒盖。 保证胶片的绝对安全。因违反操作规程而导致机器损坏或胶片曝光者，根 据情节和受损程度按有关差错事故标准处理。 6 3.暗盒要保持清洁。禁止打开暗盒，将增感屏长时间暴露，禁止用手直接触摸增感屏， 应保持无污染（如纸屑、毛发、纤维、指纹、蚊虫等） ，如发现有污染，应及时用无水酒精 棉球清洁。 十七十七.做特殊造影或增强时，必须严格执行规章制度和操作规程，