胃肠外科 赵士琴,集束化管理在预防血管导管相关感染中的应用,血管导管相关感染的现状 血管导管相关感染的危害及危险因素 最新导管相关感染的预防措施 SHEA,IDSA,APIC,JCI,AHA(2008) -INS(2011) -CDC(2011) 预防导管相关感染的最新推荐：集束化管理 -IHI,SHEA,INS,CDC(2011),大纲,中心静脉集束化管理,是一组预防CVC BSI的有效方法 整体执行较单项使用有效地多,中心静脉导管相关的局部和全身性感染,中心静脉导管 相关的局部和 全身性感染,院内感染发生率-静脉导管相关性感染率 病人跌倒或坠床率 压疮 儿童疼痛 周围静脉渗出 家庭为中心护理 每个住院日护理时数 护理人员配置 护士工作满意度 病人对护理工作的满意度,全美护理质量指标体系国家数据库,护理管理敏感性指标,导致静脉导管感染的危险因素分析,长期住院,维护不规范,洗手问题,长期使用 静脉导管,颈内 静脉留置,导管 的材质,留置期间 使用抗菌素,操作人员 的穿刺技术,CVC穿刺时不恰 当的无菌屏障,穿刺部位的 高菌落数,教育和培训 各类导管及其应用 洗手 无菌屏障 敷料与穿刺部位护理 静脉导管与输液系统 药物与相关用品 品质监控,静脉感染预防方针-2011CDC,2011INS,2008SHEA,对中心静脉穿刺和维护人员进行预防中心静脉相关感染的教育 教育内容 -导管使用的适应症 -正确的穿刺和维护 -中心静脉相关的血流感染的危险因素和预防策 略,穿刺前教育作为预防策略的关键组成,确保所有人员完成教育项目 定期评估相关人员的预防策略知识；保证相关策略实施的依从性 保证穿刺中心静脉导管的所有人员有授权来确保有穿刺的资质,教育作为预防策略的关键组成,Infection control（1h）： -hand hygiene -isolation/barrier techniques -handing of patients 1h-training stations： -blood draws through lines -no antibiotic ointment -catheter insertion Vascular guidelines： -skin：povidone-iodine -no antibiotic ointment -clear plastic dressing -change dressing/tubing 1/3days -no scheduled change of CVCS,预防中心静脉相关血流感染的教育Education-based Strategy applied to the medical staff,感染控制（1h） 手卫生 隔离，防护技术 患者处理 培训 管路抽血 动脉穿刺 置管 指南 皮肤-有效碘 无抗菌油膏 清洁辅料 更换辅料，接头/3天 不定期更换CVC,教育和培训 各类导管及其应用 洗手 无菌屏障 敷料与穿刺部位护理 静脉导管与输液系统 药物与相关用品 品质监控,静脉感染预防方针-2011CDC,2011INS,2008SHEA,不同的需求,使用的导管各不相同,固定所需敷料不同,不同的需求使用 的导管各不相同,教育和培训 各类导管及其应用 洗手 无菌屏障 敷料与穿刺部位护理 静脉导管与输液系统 药物与相关用品 品质监控,静脉感染预防方针-2011CDC,2011INS,2008SHEA,洗手的依从性问题,尚少梅（2003），中华感染控制杂志,自评洗手率：95%，实际洗手率：7.87%,容易产生遗漏,手掌,手背,2020/7/20,27,手卫生,如果手没有明显污染，一般情况下强烈建议用无水洗手液洗手（IA） 在放置中心静脉导管时，戴无菌手套前洗手（IB） 在放置导尿管、外周静脉导管或其他不需要外科操作的侵入性导管前洗手（IB） 进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后。 -医疗机构医务人员手卫生规范,静脉输液对洗手的要求,酒精类手消毒液是卫生保健的标准,静脉输液对洗手的要求,选择高效且对皮肤刺激风险最小的洗手 用品，不应选择非酒精性擦手液 在手部无明显污染; 在执行无菌操作前； 完成操作脱去手套后； 均应用酒精性擦手液或皂液洗手 护士应对洗手用品进行评估，包括洗手用品的感觉/香味/皮肤刺激，以及其他皮肤护理用品如：手套/润肤露/保湿剂对消毒洗手用品的兼容性,教育和培训 各类导管及其应用 洗手 无菌屏障 敷料与穿刺部位护理 静脉导管与输液系统 药物与相关用品 品质监控,静脉感染预防方针-2011CDC,2011INS,2008SHEA,在置管和血管内导管的护理时应保持无菌操作技术（IA） 清洁或无菌手套（IA）,无菌操作,静脉药液,护士的手,装置连接器,病人的皮肤,输液部位,感染途径,中心静脉穿刺时使用最大化的无菌屏障 -帽子 -口罩 -灭菌衣 -灭菌手套 -最大化的灭菌铺巾,穿刺中,SHEA 2008 CDC 2011 INS 2011,建议使用大的罩单将病人从头到脚覆盖，只留出穿刺部位供穿刺,最大化的无菌屏障,教育和培训 各类导管及其应用 洗手 无菌屏障 敷料与穿刺部位护理 静脉导管与输液系统 药物与相关用品 品质监控,静脉感染预防方针-2011CDC,2011INS,2008SHEA,水溶性洗必泰，或乙醇溶剂洗必泰 2%碘酊，用酒精脱碘 10%碘伏，含1%有效碘 70%异丙醇（Isopropyl alcohol） 所有消毒剂，都必须等到完全干燥后，才进行下一步操作 小于2月的新生儿不建议使用洗必泰,皮肤消毒剂的选择,-CDC，2011 -INS, 2011 -SHEA,2008,2011年美国CDC导管相关血流感染预防指南中，将洗必泰作为导管消毒的首选消毒剂，在置管前或换药时的皮肤消毒中，应使用洗必泰酊剂 2008年美国SHEA中心静脉导管相关感染预防策略，穿刺前，使用洗必泰酊剂消毒穿刺部位 2011年美国输液学会（INS）输液护理操作标准“首选洗必泰作为皮肤消毒剂” 2008年美国医疗卫生改善协会INI证实，预防中心静脉导管感染的干预措施：,CHG在国际上的地位,-中心静脉导管护理集束5要素： 1.手卫生 2.最大无菌屏障 3.洗必泰皮肤消毒 4.选择适当的导管部位 5.每天评估导管留置的必要性,外周静脉 成人-前臂 （II） 婴儿-手或足或头 （II） 短期CVC置于锁骨下优于颈内/股静脉（IA） 透析导管置于颈内/股静脉优于锁骨下以免静脉狭窄(IA),选择合适的穿刺部位,建议B超引导下穿刺以减少机械性并发症（IB） 成人避免使用股静脉来作为中心静脉的穿刺,选择合适的穿刺部位,2011 CDC,2008 SHEA,外周静脉导管 在静脉导管更换的同时（72-96h），更换透明敷料(IB) -CDC 透明敷料下若有纱布，则应48小时更换,敷料更换,中心静脉导管 透明敷料更换频率：根据敷料的材料/病人的年龄/疾病状况/本机构内的感染率/环境因素以及供应商的指导意见而定，但至多放置7天 -INS，2011,敷料更换,中心静脉导管 敷料面积10cm10cm左右，更换频率可以为1-2次/周,推荐的中心静脉敷料面积和敷料更换时间,每天对病人局部或全身的感染症状进行有效评估：看，听，感觉 患者病例中记录患者穿刺部位的情况 -INS，2006,血管导管感染的监测标准,敷料上的标签必须含有下列内容：导管的类型/尺寸/长度，护士更换敷料的日期/时间/签名,静脉导管敷料的记录标准,导管固定翼装置 无菌胶带 外科缝线,有关导管滑脱的问题:导管的固定,必须是无菌的 胶带或缝线绝对不可以直接固定在导管,一定固定在导管的活动固定翼上.,定期移除以便观察穿刺部位和对皮肤损伤的监测,-INS, 2011,有关导管滑脱的问题：导管的固定,免缝设计更有利于预防CRBSI -Yamanoto AJ, et al. Sutureless securement device reduces complication of PICC. J. Vasc Interv Radiol 2001,使用操作考核表，确保CVC穿刺操作过程中对预防感染的依从性 -使用清单确保并证明对无菌技术执行的依从性 -若发现违反无菌操作，这些医护人员有权终止操作 SHEA 2008 -INS 2011,有关依从性的问题：操作核对表,教育和培训 各类导管及其应用 洗手 无菌屏障 敷料与穿刺部位护理 静脉导管与输液系统 药物与相关用品 品质监控,静脉感染预防方针-2011CDC,2011INS,2008SHEA,注射接口和肝素帽 PIV:3-4天 CVC/PICC：7天 插入导管前，使用70%的酒精或碘剂消毒所有导管接头，无针系统接头盒注射器,穿刺后维护：注射接口和肝素帽,B-II -SHEA 2008,教育和培训 各类导管及其应用 洗手 无菌屏障 敷料与穿刺部位护理 静脉导管与输液系统 药物与相关用品 品质监控,静脉感染预防方针-2011CDC,2011INS,2008SHEA,在ICU或其他人群中进行CBRSI感染率的监控，帮助鉴别感控措施中的不足（IA） 不论成人、儿童都以感染数目/1000导管留置日表达感染率（IA） 每天对穿刺部位进行有效评估及做好感染率的监测,品质监控,CDC 2011 SHEA 2008,最佳实践方法推荐：集束化管理,Center for Disease Control 疾病控制预防中心,Society For Healthcare Epidemiology Of America 美国流行病学会,Infusion Nursing Society 美国输液学会,Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology 感染控制和流行病学专委会,Infectious Diseases Society Of America 美国传染病学会,INS,中心静脉集束化管理,是一组预防CVC BSI的有效方法 整体执行较单项使用有效地多,2008.10.1起，医疗保险将拒绝向医院支付如下费用：,美国财政赤字减少支出,CVC-BSI Prevention Insertion Bundle预防中心静脉血流感染的集束化管理 SHEA-2008,1.手卫生,2.最大无菌屏障,3.葡萄糖酸洗必泰皮肤消毒,4.穿刺部位的选择,5.每日判断导管保留的必要性,保证流程的标准化 减少差错 减少浪费=减少成本,建议使用包括所有用品换药包/换药车,SHEA 2008 CDC 2011,CVC kit,CVC Cart,外科ICU群组性的前瞻性研究 -人员教育 -导管穿刺车 -每天移除导管的提示 -有循证依据的核对表 -护士的授权 感染率及规范依从性 中心静脉导管相关的血流感染从千导管日11.3降到了0，据估算在这个期间避免了43例中心静脉导管相关的血流感染 ，避免了8人死亡，节省了超过190万美金。,减少ICU导管相关血流感染的前瞻性研究,手部清洁 使用单一包装消毒剂 以不缝合的方式固定管路 使用透明敷料，有渗血时使用纱布敷料 污染或不服贴时更换敷料 肝素帽/注射接口消毒，用了摩擦 所有的用品放在-换药包 减少护理人员操作的步骤与过程的差异-医院静脉输液标准建立 每日检视伤口 足够护理人力,中国台湾案例：穿刺部位护理套餐,导管感染率监测,研究期間,-王淑卿,张黎露(2007),包括 一次性无菌铺巾 一次性无粉无菌手套 75%酒精棉棒3根/包 1%有效碘伏棉棒3根/包 透明敷贴1张 无菌免缝胶带3根/片 75%酒精棉片1片/