1,pumch icu wanghao,连续性血液净化 Continuous Blood Purification,起源及发展史,pumch icu wanghao,2,起源及发展史,pumch icu wanghao,3,起源及发展史,pumch icu wanghao,4,起源及发展史,pumch icu wanghao,5,起源及发展史,上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。 CRRT治疗已用于非肾脏疾病 命名为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）更为确切,pumch icu wanghao,6,血液净化溶质清除原理,弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption,pumch icu wanghao,7,弥散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析（dialysis）中,pumch icu wanghao,8,弥散模式图,pumch icu wanghao,9,弥散清除率,清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关 对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小,pumch icu wanghao,10,弥散清除率,滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定与溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关,back,pumch icu wanghao,11,对流,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过（hemofiltration）中,pumch icu wanghao,12,对流模式图,pumch icu wanghao,13,对流清除率,C=SQuf=SLpATMP S为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1 Quf为超滤率 LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜 A为膜的面积 TMP(Pbin+Pbout)/2P胶体 (Pdin+Pdout)/2,pumch icu wanghao,14,弥散与对流的比较,透析对小分子溶质清除好于滤过 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 因此，临床中多使用血液滤过模式,back,pumch icu wanghao,15,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流等模式中,pumch icu wanghao,16,全血吸附,pumch icu wanghao,17,血浆吸附,pumch icu wanghao,18,全血与血浆对比,优点：无需分离血浆，操作简单 缺点：血小板破坏，生物相容性差,pumch icu wanghao,19,吸附的清除率,对某些溶质或特定溶质起作用 与溶质浓度关系不大 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关,pumch icu wanghao,20,CBP临床实施,建立血管通路 血泵应用 血液滤过器 置换液 抗凝 液体平衡的管理,pumch icu wanghao,21,CVVH 连续性静脉静脉血液滤过,血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。,pumch icu wanghao,22,CVVH 模式图,pumch icu wanghao,23,1、建立血管通路,首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距23毫米，血液再循环量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50150ml/min。 其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等,pumch icu wanghao,24,1、建立血管通路,CAVH：建立动脉静脉通路。依靠动静脉压力差驱动血液 优点：大大简化医疗设备，患者耐受好 缺点：驱动压低、超滤量小、溶质清除能力有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发生率高,pumch icu wanghao,25,2、血泵应用,单泵。提供0500ml/min转速。如Gambro Bp10 床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。,pumch icu wanghao,26,3、血液滤过器,多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜 滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（4060ml） 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜,pumch icu wanghao,27,4、置换液,概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。 电解质成分应接近血浆成分 无成品，需自行配置，个别血透机可以制备,pumch icu wanghao,28,实用CVVH置换液配方,碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀,pumch icu wanghao,29,置换液离子浓度mEp/L,pumch icu wanghao,30,置换液补充途径,前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入 后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大,pumch icu wanghao,31,pumch icu wanghao,32,pumch icu wanghao,33,C后SQuf C前SQuf,清除率比较,Qbart,Qbart+Qinf,C后100*30%=30 C前30*100/(100+30)=23 C后300*3090 C前300*300/(300+300)=150,pumch icu wanghao,34,5、抗凝,常规应用肝素抗凝法 首剂量10003000U，经动脉管路，此后，515U/Kg/hr 4个小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值的两倍,pumch icu wanghao,35,其他抗凝方法,体外枸掾酸抗凝法 低分子肝素 前列环素 前列环素类似物 蛋白酶抑制剂 无肝素，盐水冲洗,pumch icu wanghao,36,6、液体平衡的管理,每小时计算液体平衡 平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量） 平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握,pumch icu wanghao,37,Prisma,pumch icu wanghao,38,SCUF缓慢连续性超滤,pumch icu wanghao,39,CVVHD连续性静脉静脉血液透析,pumch icu wanghao,40,CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过,pumch icu wanghao,41,其他模式,血浆置换，高容量血液滤过HVHF,pumch icu wanghao,42,其他模式,连续性高通量透析CHFD,pumch icu wanghao,43,吸附器,滤过器,其他模式,连续性血浆滤过吸附CPFA,血流,血浆,血浆,血流,pumch icu wanghao,44,其他模式,双重滤过,滤过器2,滤过器1,血流,血浆,血流,弃液,pumch icu wanghao,45,其他模式,血液灌流,活性炭,血流,血流,pumch icu wanghao,46,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,pumch icu wanghao,47,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,pumch icu wanghao,48,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,pumch icu wanghao,49,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,pumch icu wanghao,50,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,pumch icu wanghao,51,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,pumch icu wanghao,52,CRRT与血液透析、腹膜透析比较,pumch icu wanghao,53,CBP的应用,严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率 致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡 应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间,pumch icu wanghao,54,CBP可能提供的临床疗效,无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症 无尿，仍能给予药物及营养 稳定血流动力学 消除各类水肿 控制高热及高代谢 不断清除致病性物质,pumch icu wanghao,55,56,pumch icu wanghao,CBP的适应症,一、容量负荷过多,维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿 少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种药物治疗 慢性水肿，如腹水、肾性水肿,pumch icu wanghao,57,二、清除溶质,急性肾衰 伴有心血管功能障碍 伴有脑水肿 伴有高分解代谢 有合并症 需要静脉营养,pumch icu wanghao,58,急性肾衰透析指征,实验室检查 血钾6.5mmol/L BUN80mg/dl或Cr8mg/dl HCO3-13mmol/L 临床症状 高分解代谢状态 无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上 少尿2天以上，并伴有 体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水 恶心、呕吐 神经、精神症状,pumch icu wanghao,59,三、酸碱和电解质紊乱,代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 高或低钠血症 高或低钾血症 其他,pumch icu wanghao,60,四、非肾脏疾病,SIRS、ARDS、MODS 急性坏死性胰腺炎 挤压综合征 心肺旁路 药物或毒物中毒、肝性脑病 降温、复温,pumch icu wanghao,61,62,pumch icu wanghao,CBP的并发症,技术性并发症,血管通路不畅 血流下降和体外循环凝血