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学 海 无 涯,人民医院医疗质量检查及反馈,1,XXXX 年一月临床医疗质量管理 1、大部分科室建立了危重病人讨论本、死亡病例讨论本、医疗质量 讲评记录本、医疗差错登记本、疑难病例讨论本、科主任自查记录本、 业务学习登记本,记录的内容详实性、及时性有待提高,记录好的科 室有感染科、消化科、普外科、儿科、眼科、急诊科;医生交接班本 大部分科室能够按时记录,只有个别医生漏记现象,个别科室的交接 班本需更换已告知相关科室。骨科建立了会诊记录本,将外院专家会 诊的时间及患者相关资料记载,眼一科建立了科室内早会记录本,详 细记录了相关内容。 2、科室质量管理体系应健全,医生对医疗核心制度掌握情况科室之 间差距较大,普外科李主任主持全科学制度手册及江苏省病历 书写规范,医生回答问题流利,准确无误。 3、各科室对开展的新技术、新项目缺乏全程追踪管理。 4、各科室的诊疗常规不完备,大部分科室只说有,但检查人员看不 到。 5、急诊质量管理与督导标准要求差距较大。,2,学 海 无 涯 6、对江苏省病历书写规范及医疗事故处理条例的相关知识 掌握不到位。 整改措施: 1、各科室应完善检查缺失的各种工作记录,特别是死亡病例讨论、 危重病人讨论、疑难病例讨论等记录本应按照江苏省病历书写规范的 要求执行,内容应详实,有科学依据。 2、加强科室内质量管理体系,日常工作要有记录;采取医务人员自 学的形式或以科室为单位,定期地组织学习医疗核心制度,使医务人 员都能熟知本岗位的核心制度,能在工作中认真遵循(特别是手术分 级管理制度各科室人员应掌握本科室的手术分级)。职能部门、科主 任、护士长应定期考核和督查核心制度的执行情况。 3、应加强新技术引入制度,动态跟踪新技术应用情况和效果,科室 应建立相关的登记资料,包括患者应有知情选择权、收集的病历应有 记载,及时做出反馈意见如继续或停止此项目(即每一科研项目应每 半年评估一次)。 4、各科室应有本科疾病收住院治疗的标准,门诊、急诊收住院时应 有完整的记录,应做到就诊有序,一医一患,符合疾病的诊疗、技术 操作常规。,3,学 海 无 涯 5、应加大力度做好迎接省督导检查组的检查,建立健全重点环节安 全管理制度、流程及相关记录,定期进行人员培训及应急演练,保证 急诊设备齐备完好,每季度应有科主任主持的科室质量与安全会议, 记录完整。 6、利用科室业务学习或自学的方式,认真学习规范及条例 的相关内容。 XXXX 年二月临床医技质量管理 无生物安全管理小组,无比对实验及报告,检验报告单未执行手写 签字制度。 无报告发放及审核制度,无生物安全管理制度,室内质量控制不完 整,无比对实验及报告,医院感染执行记录不健全,打印报告单未执 行手写签字,无审核人签名。 4、病理诊断检索系统不能正常运行,准备上新的电脑程序。 5、病理诊断未执行复核制度。 6、临床医生病理送检单填写不全面,如临床诊断、病历简要、送检 取材部位都的空白。 临床输血质量管理 1、个别科室没有把受血者家属签字的输血治疗协议书保存在病例中。,学 海 无 涯 2、个别临床医师不能认真详细填写临床输血申请单。 3、一定要用汉字填写输血前四项免疫学检验结果。 4、个别科室还存在不能及时将输血不良反应回报单和输血后的血袋 在 24 小时内返回输血科的现象。 5、仍然存在输血指征偏宽的现象,应严格掌握输血适应症。 整改措施: 1、应严格执行填写制度,认真用汉字书写相关内容,不得用符号代 替汉字。 2、按照临床输血适应症应科学用血、合理用血,使成分输血百分率 符合三级甲等医院的要求。 XXXX 年三月临床科室药事质量管理 1、药品不良反应报告第一季度为零,这是重大缺项。 2、药物敏感性实验与规范中标准 70相差甚远,主要原因有:二分 院没有此项检查;检查药物品种不多;医疗保险患者有单病种最高限 价,做本实验后,医疗费用超标,扣本科室钱;有的检查结果与实际 情况不完全吻合。,4,5,学 海 无 涯 3、抗菌药物的三级管理重视或认识不足,有的科室对抗菌药物管理 规范督促的不够,甚至不知道抗菌药物的三级管理是什么? 4、问卷调查与实地检查的个别问题:病例中围手术期预防用药违反 抗菌药物管理规定使用氟喹诺酮类 1 例;开具麻精药品处方有空项或 不准确(违反处方管理办法)。发现有的科室备有急救药箱的急救药 品管理登记本,值得推广。 整改措施: 1、各科室加大对药品不良反应报告重要性的认识,工作中及时发现 患者有异样的反应,及时填写药品不良反应报告单上报至药剂科。 2、提高对药物敏感性实验认识,根据实际情况达标。 3、药剂科利用院报的相应空间做好宣传工作,各科室加强对抗菌药 物三级管理的学习。 XXXX 年五月临床医疗质量管理 1、普遍存在的三级查房不规范的情况,个别科室疾病诊断依据不充 分,无鉴别诊断或鉴别过于简单,有个别科室书写“诊断已明确,无 需鉴别”。临床初步诊断、确定诊断签字不及时,首次病程过于简单。 2、危重病例无术前讨论,无沟通记录;病程记录过于简单,有的只 写一句话,体现不出病程转归情况,主任查房签字不及时,病历记录,6,学 海 无 涯 中详实程度不够,尤其是上级医师查房的内涵欠缺,术后半个月无手 术记录,术后一周无术后病程记录,告知书不完善;化验单的粘贴不 规范;“三史”后面的家属及病人签字不及时。 3、一级质控缺失,流于形式。 4、手术科室普遍存在缺术前第一手术者查看病人的记录,个别科室 手术记录书写不及时或由第一助手书写,但没有术者签名。 5、住院记录中辅助检查栏目空项较多,要求将门诊或外院的检查结 果作以记载,并要求记载入院后 24 小时内应完成的检查结果和检查 日期。病案首页乙肝、丙肝、艾滋病一栏填写错误,与化验单回报不 符。 6、医疗表格使用混杂,个别科室使用的表格错误,没有医疗表格统 一编码的序号。 整改措施: 1、各科室应安排好三级查房的医生(科主任一级、科室副主任为责 任主治医师为一级,住院医生为一级,如分组副主任医师或主治医师 直接管病人,住院医师与责任主治医师可为同一人,然后主任为一 级),严格按照省病历书写规范的要求执行,上级医师查房后要及时 签字。,7,学 海 无 涯 2、“三史”写完后应及时让家属或病人签字,按病历书写规范的时间 要求执行。 3、加大一级质控力度,提高临床医师的责任心、病历书写的重视程 度,提高医疗质量,防范医疗纠纷的发生,做到关口前移。 4、手术记录应当在术后 24 小时内完成,由术者亲自书写,特殊情况 下由第一助手书写,应有术者签名。 5、严格执行省病历书写规范的要求执行。 XXXX 年六月医疗影像质量管理 部分报告由于临床资料不详细,致影像报告内容部分缺项,部分报告 书写使用圆珠笔。 整改措施: 临床医生在影像检查申请单时,应按要求详细填写相关内容,影像科 书写报告时应使用钢笔或碳素笔,并应有审核人签名。 XXXX 年六-七月临床医疗质量管理 1、个别科室疾病诊断依据不充分,无鉴别诊断或鉴别过于简单, 有个别科室书写“诊断已明确,无需鉴别”。 2、临床初步诊断、确定诊断签字不及时,首次病程过于简单。,8,学 海 无 涯 3、术前讨论简单;病程记录过于简单,有的只写一句话,体现不 出病程转归情况,主任查房签字不及时,病历记录中详实程度不够, 尤其是上级医师查房的内涵欠缺,告知书不完善;化验单的粘贴不规 范。 4、手术科室普麻醉前看病人不认真,随访不及时。 5、住院记录中辅助检查栏目空项较多,要求将门诊或外院的检查结 果作以记载,并要求记载入院后 24 小时内应完成的检查结果和检查 日期。 整改措施: 1、各科室应安排好三级查房的医生(科主任一级、科室副主任为责 任主治医师为一级,住院医生为一级,如分组副主任医师或主治医师 直接管病人,住院医师与责任主治医师可为同一人,然后主任为一 级),严格按照省病历书写规范的要求执行,上级医师查房后要及时 签字。 2、质控力度,提高临床医师的责任心、病历书写的重视程度,提高 医疗质量,防范医疗纠纷的发生,做到关口前移。 3、手术记录应当及时完成,由术者亲自书写,特殊情况下由第一助 手书写,应有术者签名。 4、严格执行省病历书写规范的要求执行。,9,学 海 无 涯 XXXX 年八-九月临床医疗质量管理 1、 归档病历存在的问题相关责任人未到 病案室及时修改,存在较 多的问题有病案首页一般项目不全,主任未签名,诊断排列主 次错误,三史不全,缺鉴别诊断,病程录简单,讨论简单等。 2、 病区在架病历门诊病历不全或缺,三级查房上级医师签名不及 时,病程录不及时。 3、 个别病区医师换药未戴口罩、帽子,医疗垃圾未单放。 4、病区台帐缺的教多,尤其是今年的台帐。 5、门诊处方一般项目有一部分未填,用法模糊,个别有大处方存 在。 6、门诊退费病人近期多,希望医师注意。 整改措施: 1、归档病历主任要严格把关,认真修改 2、加强病历质量内涵的书写,及时完成。 3、严格感染管理,防止交叉感染。 4、加强处方管理,认真书写。 XXXX 年十-十-月临床医疗质量管理 1、医护交班记录:查看住院部交班记录,每天都有护士交班记录, 且较完整、规范,但医师交班记录本三区、十三区、四区、五 区不全。 2、首诊负责制:现场查看 8 小时内普通门诊和 8 小时外急诊室值,10,学 海 无 涯 班医师接诊病人情况,均基本能按首诊负责制要求处置患者, 但临床经验和服务技巧仍有待于进一步积累和提高。 3、 病历书写及病历首页填写整洁,项目完全,病情记录按时,无 涂改现象,病历不缺页。主要不足方面:鉴别诊断过于简单, 病情记录笼统,未突出重点,有的长期医嘱与临时医嘱书写混 淆,三大常规报告单缺项。检查运行中的住院病历 7 份,有 1 份病历未在入院 24 小时内完成。 整改措施: 以上医疗质量与安全检查情况反馈,值得院、科高度重视, 并要求按医疗质量管理制度与方案及时整改到位。 XXXX 年十二月临床医疗质量管理 1、 本月 23 号将进行二甲复审工作,各科要认真准备。 2、 重点准备病历检查、科室台账、核心制度的落实情况、三基考 试、临床路径的病历、死亡病历、手术讨论、严格无菌操作、 麻醉随访情况等。 3、 做好科室总结。,人民医院医务科 XXXX 年 12 月,
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