学 海 无 涯 1 新疆医科大学教案首页新疆医科大学教案首页( (8 8) ) 课程名称 诊断学 专业 班级专业 班级 生物医学工程 2009-2 主讲教师 * 计划时数 2 学时 专业层次 本科 专业职称 教授/主任检验师 编写时间 2011 年 9 月 章节名称 第五篇 第 20 章、肾功能实验室检查 使用时间 2011 年 12 月 23 日 教学目的 与 要 求 教学目的：在了解肾生理功能和病理变化的基础上，学习常用的肾功能试验及其临床意 义，并结合各 种肾功能试验的特点合理地加以选用。 教学要求： 1.掌握常用肾小球功能检查及肾小管功能检查的项目正常参考值和临床意义以及选用 原则。2.熟悉常用肾功能检查的方法和试验原理。3.了解有效肾血流量测定。 重 点 与 难 点 重点：常用肾小球功能检查及肾小管功能检查的项目正常参考值和临床意义以及选用 原则。 难点：内生肌酐清除率计算方法，以及在估价肾功能中的作用。 教学内容更新 情况 增加肾小管部分功能的检查。 教学方法 与教学手段 教学方法：以课堂讲授为主，辅以提问和讨论，并与图片相结合。 教学手段：制作电子讲义，结合传统教学技术（板书和挂图） 。 时间分配 掌握内容：常用肾功能检查的项目正常参考值和临床意义 60 分钟（最好以 10-15 分钟 为界分割授课时间） 。 熟悉内容：常用肾功能检查的方法和试验原理 20 分钟。 了解内容：有效肾血流量测定 10 分钟， 思考+小结 10 分钟。 基本教材和 参考书 基本教材： 诊断学 （案例版） （徐新娟主编 2008 年 5 月 第 1 版科学出版社） 。 参考书： 诊断学 （陈文彬主编 2010 年 8 月 第 7 版人民卫生出版社） 集体备课 通过集体备课统一认识了掌握和熟悉的内容，希望授课中突出重点，注意改善课堂教 学效果，提高教学质量。 教研室审查意见 同意集体备课意见，按计划应用于课堂教学。 教研室主任签字（盖章） ： 学 海 无 涯 2 新新 疆疆 医医 科科 大大 学学 教教 案案 用用 纸（续页）纸（续页） 第五篇 第 20 章、肾功能实验室检查 教学目的：教学目的： 在了解肾脏生理功能的基础上，学习常用的肾功能试验及其临床意义。 教学要求：教学要求： 1. 掌握常用肾小球功能检查及肾小管功能检验的项目正常参考值和临床意义以及选用原则。 2. 熟悉常用肾功能检查的方法和试验原理。 3了解有效肾血流量测定。 发展动态：发展动态：有效肾血浆流量测定。 教学内容：教学内容： 第第二二节节 肾小球功能的检查肾小球功能的检查 一、肌酐及内生肌酐清除一、肌酐及内生肌酐清除率的测定。率的测定。 1肌酐的代谢和测定。 （1）代谢：肌酐是由肌肉酸脱水而生成，肌酸在肾、肝、由精氨酸、甘氨酸合成，贮于肌肉、 脑中，在肌肉收缩时，可进一步代谢生成肌酐。 学 海 无 涯 3 肌酸激酶 肌酸+ATP磷酸肌酸+ADP 脱水 自动去 P 肌酐 90%以上由肾小球滤过而从尿中排出，仅 710%由肾小管分泌排出，但肾小管对肌酝不重 吸收，故对判断肾小球滤过功能比尿素意义大，但同尿素一样对晚期肾脏病才有意义。 正常人每天更新是恒定的，约更新 2%，由肾排出， ，人体血液中肌酐 的生成可有内、外源性 两种如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下， 血浆肌酐 的生成量和尿的排出量较为 恒定，其会计师的变化主要受内源性肌酐的景响，而且肌酐大部队发是从肾小球滤过，不被肾小 管重吸收，排泌量委少，故肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去称为内生 肌酐清除率 CCr。 （2）正常参考值：女：44-97umol/L 男：53-106 umol/L （3）临床意义：同 BUN 一样对慢性肾小球肾炎、急慢性肾功不全时增高。肾前、肾后因素。 2CCr （1）定义：肾脏在单位时间内将若干 ml 血液中的内生肌酐全部清除出去。 （2）方法：收集 24 小时尿并计尿量，同时抽病人血约 2-3ml，再计算： 计算公式：CCr=U（尿中 Cr）/P（血中 Cr）V(24 小尿量). 由于受检者个体差异较大,所以可以加以标准化. 校正后的清除率=校正前 CCr1.73/A （3）正常参考值:成人 80-120ml/24 小时. （4）临床意义： 较精确地证明各种类型的慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病例、慢性间质性肾炎，慢性肾盂肾炎 等引起的肾小球滤过功能损害。 可以此值判断慢性肾衰的分型及预后。 对严重肾衰内科医生可以做为肾透析的指标。 影响肾小球滤过的肾前肾后因素也可影响 CCr （5）注意事项： 受检者应禁肉类、鱼类三天，以排除外源性肌酐的干扰，且禁止剧烈活动。 肾功不全时，血肌酐增高，但肾小管分泌肌酐也增加，从而影响了 CCr 与肾衰程度的正相关 性。 肌酐测定方法特异性差，干扰因素多，质量难控制。 二、血尿素测定。二、血尿素测定。 学 海 无 涯 4 尿素是蛋白质和氨基酸代谢的最终产物。 1尿素的代谢过程。 AA 经脱氨基作用生成氨+CO2（全身各组织） ，经血液运至肝脏，加上肠道吸收的氨一起在肝 脏经鸟氨酸循环而生成尿素。 2正常参考值 成人 3.27.1mmol/L 儿童 1.86.5 mmol/L 3临床意义 BUN 是用来检查肾小球滤过功能的，由于肾代偿能力强，故只有在肾单位失去 60-70%时， 才会增高，故其仅对慢性肾菌不全、尿毒症的诊断有价值，也用于判断预后。急、慢性严重 的肾小球肾炎、肾病晚期、急慢性肾衰竭都可使其增高。 引起肾小球滤过率减少的肾前、肾后因素，可使血中的尿素增高。 肾前：休克、失血过多，心衰、血容量减少。 肾后：引起排尿困难的泌尿系统阻塞，如结石、肿瘤、前列腺肥大等。 蛋白质分解亢进的疾病，如创伤、甲亢、上消化道大出血，急性感染等。 严得的肝脏疾病，肝硬化，使血氨增高，尿素合成障碍而急性单纯性肾小管功能损害，可 使尿素重吸收障碍，排出增多，血中尿素减少。 三、血清三、血清 CysCCysC（血清胱抑素（血清胱抑素 C C）测定的临床意义）测定的临床意义 1、CYSC 是诊断早期肾功能不全最佳内源性标志物，准确可靠反应肾小球的滤过功能。在轻， 中度肾损害时，CYSC 的阳性检出率明显高于肌酐，甚至在肌酐清除率处于参考值低限时，就可观察 到 CYSC 的改变。 2、CYSC 作为肾小球滤过率变化的敏感指标，比肌酐更敏感的反映 GFR 的降低和移植肾功能延 迟。另外肾移植术后，有些病人需要做血液透析，可根据透析前后 CYSC 浓度来估计透析效果，决定 透析时间长短。 3、肌酐测定对于机体中肌肉含量较少的儿童来说，很难准确的监测 GFR 轻微的变化，但血中 CYSC 含量在一岁后就达到成人水平，在儿童肾功能监测中 CYSC 有独特的优势。 第第三三节节 肾小管功能试验肾小管功能试验 一、远端肾单位功能试验： 1、肾脏肾脏浓缩浓缩- -稀释试验稀释试验 1） 方法： 莫氏试验:具体做法是： 试验前日晚 8 时后禁食， 试验当日正常进食， 每餐含水分约 500ml， 不再饮任何液体。晨 8 时排尿弃去，于上午 10 时、12 时，下午 2、4、6、8 时（日间尿）及次晨 8 时（夜间尿）各留尿一次，尿须排尽。准确测定各次尿量及比密（SG）。 2）.参考值：24 小时尿量为 10002000ml，日间与夜间尿量之比2：1，夜间尿 SG1.020。日 间尿 SG 因饮水量而有变异，可波动在 1.0021.020 以上，最高与最低比密差应0.009。 3）临床意义：肾浓缩功能减退时，尿量多，24 小时尿量常超过 2500ml；昼夜尿量相差不大，夜 学 海 无 涯 5 间尿量增加，常超过 750ml（早期表现）；各次尿间 SG 接近，最高 SG1.018，SG 差0.009, 严重 者甚至只有 0.0010.002，常固定在 1.010 左右，提示远端肾单位的浓缩功能丧失。见于慢性肾小 球肾炎及慢性肾盂肾炎晚期，高血压肾病失代偿期。 2、尿渗量测定尿渗量测定 1）尿渗量的概念： 溶液的渗量代表溶液中一种或多种溶质的质点数量，而与质点的种类、大小、电荷无关。例如 1mol/L 的葡萄糖溶液（180g 溶于 1kg 水），其渗量为 1osm，而 1mol/L 浓度的 Na2HPO4因解离为 3 个离子， 即 2 Na+和 HPO4 2- ， 其渗量为 3osm。 同样， 1kg 水中分别溶解等重的 NaCl 和(NH 2)2CO(尿素)， 二者 SG 接近，但 NaCl 溶液（解离为 Na + 离子和 Cl-离子较尿素溶液的渗量大一倍。 渗量有两种表示方法（单位）： 质量渗摩尔指 1kg 水中含有 1mol 不能电离的溶质时， 该溶液的渗量为 1osm/kg H2O.(osm = 渗摩尔) 体积渗摩尔指 1L 水中含有 1mol 不能电离的溶质时，其渗量为 1osm/L。从热力学的角度来说渗量 较为准确，因不受温度影响，所以是常用单位。生物体液的渗量较低，通常用毫渗量（mosm/kg H2O） 来表示。毫渗量为渗量的千分之一）。 2）方法：目前普遍采用冰点下降法。即以冰点( F.P.,纯水的冰点)0为标准。因任何溶液的 F.P. 都低于水，故测定值为负值。F.P.越低，负值越大，表明溶液的渗量越高。1kg 水中增加 1mol 的溶 质，可使 F.P.下降 1.858，其渗量增加 1osm/kg H2O。 该溶液冰点下降的摄氏度（ 溶液 osm/kg H2O= 1.858 参考值:.尿渗量(Uosm):6001000mOsm/kg H20，平均 800mOsm/kg H2O 24 小时变动范围：501200mOsm/kg H2O （决定于受试者液体入量） 3、血浆渗量(Posm)测定: 参考值：275305mOsm/kg H2O Uosm/Posm: 34.5:1 临床意义 1）远端肾单位的浓缩功能减退时尿渗量明显降低，见于慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、 尿酸性肾病等慢性间质性肾病。 2）Uosm 经反复测定在 300mosm/kg H2O 左右时，说明接近正常 Posm, 为等渗尿；Uosm20mmol/L；肾功能衰竭时此值1；而 学 海 无 涯 6 肾小球损伤时（如急性肾小球肾炎）此值1.2，尿 Na20mmol/L。 注意事项：尿渗量与尿比重测定的比较： 1）渗量代表尿中各种溶质的微粒数总和，不受分子大小，电荷等影响。 2）渗量与物质种类无关，尿中排出大量氯化物和尿素时，因尿中 mol 浓度增加，使渗量增高，但因 其分子量小，SG 并无明显升高，故此类患者出现低 SG 尿时未必反映浓缩功能减退。 3）渗量不受室温影响，而 SG 受温度影响较大。 4）渗量测定精密度好，而 SG 测定误差大。 5）渗量测定可求尿/血浆测值之比（Uosm/Posm），有更好的诊断价值。Posm 测定时最好用血清， 勿抗凝，以免抗凝剂中的离子干扰测定。 B B近端肾小管功能试验近端肾小管功能试验 （一）（一）2 2- -微球蛋白微球蛋白 2-微球蛋白是分子量 11.8KD 的小分子蛋白质，主要由淋巴细胞生成，存在于有核细胞膜上。 肿瘤细胞合成 2m 的能力很强。血中的 2m 可自由通过肾小球，几乎全部（99.9%）在近曲小管重 吸收，经小管上皮细胞吞饮作用进入细胞内，被溶酶体消化分解为氨基酸供机体再利用，由尿排出 者仅占 0.1%。 1、方法：过去以放射免疫法为主，80 年代以