学 海 无 涯 1 XXXX 医院健康体检表医院健康体检表 姓名 性别 年龄 联系电话 文化程度 既 往 病 史 眼 科 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 度数 医师 意见： 签字： 左 左 度数 色觉： 正常 色弱 单色能辩 单色不能辩 签字： 其他 五 官 科 听力 右 米 左 米 签字： 耳疾：正常 其他 医师 意见： 签字： 嗅觉：正常 迟钝 消失 签字： 口吃：正常 其他 颜面部： 正常 其他 其 他 内 科 心率 次/分 血压 / Kpa 签字： 医师 意见： 签字： 发育及营养状况： 良好 一般 差 心血管：正常 其他 神经及精神： 正常 其他 肝：正常 其他 肺及呼吸道： 正常 其他 脾：未及 其他 其他 外 科 身长 体重 签字： 医师 意见： 签字： 皮肤：正常 其他 四肢：正常 其他 淋巴： 正常 其他 关节：正常 其他 脊柱：正常 其他 甲状腺：正常 其他 其他 化 验 检 查 肝功能（ALT） ：正常 异常 乙型肝炎表面抗原（HBsAg） ：阴性 阳性 胸 部 透 视 心肺正常 其他 其他 医师签字： 体 格 检 查 结 果 结 论： 主检医师签字： 年 月 日 备 注