学 海 无 涯 1 一、消毒隔离制度一、消毒隔离制度 医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其他 公共场所。 严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。 诊疗护理处置前后要洗手， 执行注射一人 一针一管一使用， 换药一人一份一用一消毒， 晨间护理湿式扫床一刷， 床旁桌做到一桌一巾， 体温表使用前后分开浸泡消毒处理。 常规器械消毒灭菌合格率，无菌持物镊浸泡符合要求，消毒液每周更换次，无菌持物 镊每周更换一次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。 无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为天。 消毒用碘酊及酒精注明浓度并每日更换， 消毒瓶应加盖并每周消毒次， 无菌溶液注明开 瓶时间及用法。 消毒柜清洁干燥，柜内消毒液每周更换一次，要标明更换时间、消毒液名称及浓度。冰 箱每周消毒保养次，物品放置有序，无过期物品。 治疗室、 换药室区分有菌区和无菌区， 无菌物品与污染物品分开放置， 污物与垃圾分开。 病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。 治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测 次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过小时更 换。 便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。 厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终 末处理，敷料进行焚烧。 凡一次性医疗卫生用品使用后，必须先浸泡、消毒后进行毁形和无害处理。 医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡 病人床单应进行终末处理。 放射科要求一律使用一次性漱口杯。 门诊化验单一律要经消毒后才能发出。 门诊应设传染病隔离诊室， 一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离， 按传染病报告程 序上报。 【监督检查】 设消毒隔离质控小组，由院护士长担任组长，相关护士担任组员，在医院感染管理领导 小组指导下开展工作，协助医院感染管理人员对医务人员进行有关控制感染的消毒、灭菌、 隔离技术培训，要有活动内容记录。 护士长兼任医院感染监控护士， 在医院感染管理专职人员领导下完成规定的各项消毒灭 菌检测工作，并按要求作好记录。 各科消毒隔离制度上墙，制定统一“消毒隔离质量检查评分表”按百分制计分，由护士 长组织每月全面检查一次；有护士长每周检查的重点内容及时间记录；对抽查、监测中存在 的感染因素，薄弱环节有分析和改进措施，有“医院感染监测质量控制反馈表” 。 临床各科每月进行卫生学监测一次，每次监测不少于四种标本，其中必须有空气、手、 消毒液物体表面监测项目超标项目需有整改后达标报告。 每年度接受县防疫站进行卫生学监 测，未达标者整改后必须达标。 严格贯彻执行消毒隔离防范措施， 对发生医院感染或暴发流行要及时报医院感染管理人 员和院长， 并协助做好调查、分析、提出有效控制方案，若隐瞒不报， 追究有关人员的责任。 学 海 无 涯 2 分级护理制度分级护理制度 医生根据病人病情开具护理等级医嘱，护士根据医嘱实施分级护理。 特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。 一急救药品、器材齐备，适用，保证应急使用。 二设专人昼夜守护，严密观察病情变化，应急处理及配合得力。 三制订执行护理计划，特别护理记录及时、详细、准确、完整、规范。 四做好各项基础护理及家属的安慰，无护理并发症。 一级护理：危重病员、大型手术后病员需重点观察的病员等。 一按病情需要准备急救物品，保证使用。 二满足病人需求，做好生理、心理及社会的整体护理。 三根据病情需要制订、执行护理计划，护理记录完整、准确、规范。 四每分钟巡视病人一次，密切观察病情变化、药物反应及效果，监测体温，脉搏、呼 吸、血压，发现病情变化及时报告医生并积极参加抢救。 五做好基础护理，无护理并发症。 二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。 一卧床休息，根据病人情况，可作适当活动。 二每小时巡视一次，注意观察病情及特殊治疗用药后效果。 三做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止并发症。 四给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、送便器等。 三级护理：病情较轻或恢复期病员。 一责任护士认真履行职责。 二严格执行疾病护理常规，按时完成治疗和护理。 三每日测量体温、脉搏、呼吸次，经常巡视病情，发现病情变化及时处理。 四督促病人遵守院规，保证休息，注意病人饮食情况。 【监督检查】 护理长负责制订全院统一的“特护、一级护理质量检查评分标准” ，由护理长每月检查 次，每周检查次危重病人护理措施落实情况并记录于护士长手册上，作为护士长、护士工 作质量考核依据。 护理长负责制订全院统一的“急救物品质量检查标准”做好交接工作。若因护理工作失 误，延误抢救时机，造成不良后果，参照医疗差错事故管理办法处理。 责任护士能准确回答危重病人床号、姓名、性别、诊断、饮食种类、主要病情、治疗八 知道。若发现褥疮、口腔炎、烫伤、坠床等，参照医疗差错事故标准处理。 危重、特别护理病人有护理计划、特别护理记录单，护理记录单按“福建省护理文件书 写规范”要求执行。 病区管理制度病区管理制度 病区由护士长负责管理，医务科科长积极协助。 定期向病人宣传讲解卫生知识， 做好病员思想、 生活管理等工作。 学 海 无 涯 3 保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关 门轻、操作轻、说话轻。 统一病房陈设、室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护 士长同意不得任意搬动。 保持病房清洁卫生、注意通风、每日至少清扫二次，每周大清扫 一次。 医务人员必须穿戴整洁，必要时带口罩，病房内严禁吸烟。 病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。 护士长全面负责保管病房财产、设备，建立帐目，定期清点，如 有遗失应及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接 手续。 查房时病房内不得接待非住院病人，不会客，医师查房时不接私 人电话，病人不得私自离开病房。 【监督检查】 成立护理质控组，定期或不定期检查病区管理制度执行情况，并记录保存，病区质控小 组每周一次检查本病区管理制度执行情况， 特殊情况随时记录， 年终作为护士长工作业绩的 重要依据。 护理长每季度进行一次全院性病区管理制度执行情况的专项检查， 并写出综合性书面分 析情况和对各病区护理组执行情况的评价，并把全院的情况进行综合报道。 制定全院统一的病区管理制度执行情况量化评分表， 实行百分制评分体系， 在医院每季 度检查中获优秀病区的应给予奖励，检查不合格的，参照医院有关规定处理。 查对制度查对制度 医嘱查对制度： 一转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须 查对无误方可执行，并做到每班查对。护士长每周参加总查对次。 二临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间， 执行者签名。 三抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促 学 海 无 涯 4 医生及时补开。 服药、注射、输液查对制度： 一服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对” 。 三查：操作前、操作中、操作后查； 七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。 二备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效 期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。 三摆药后必须经第二人核对方可执行。 四易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经 过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配 伍禁忌。 五发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。 【监督检查】 护理长必须建立以下登记本并严格执行。 一医嘱查对登记本； 二抽血、送血标本； 三护理差错、事故登记本。 护理质控组每周一次检查本院查对制度执行情况。 特殊情况随时记录， 年终时作为评价 护士长工作业绩的重要依据。 制订全院统一的护理查对制度、执行情况量化评分表，实行百分制评分体系，医院每季 度检查，对优秀病区给予奖励，不合格者参照医院有关规定执行。 护理例会制度护理例会制度 每月次，由护士长主持，全院护士参加，传达上级指示，总 结和安排工作，对护理质量进行分析及改进，统一护理标准，组 织护士学习，交流工作经验，表扬护理人员中的好人好事。介绍 新业务、 新技术和护理工作发展方向， 开展学术交流和业务活动， 护士素质教育，表彰先进。 【监督检查】 有会议时间安排表。 建立完善的护士长例会记录本、记录开会时间、参加人员及主要 内容。 学 海 无 涯 5 按时参加各种会议并做好记录，不迟到、不早退、有事请假时要 安排人代开会，及时传达会议内容，认真贯彻落实工作任务，若因无 故缺席或未及时传达、 落实工作任务而影响工作质量， 造成不良后果， 追究其责任并与年终考核挂钩。 护理查房制度护理查房制度 护理查房包括行政、业务、教学查房； 一护理行政查房：重点查病区管理、岗位责任制、规章制度 的执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻落实情况； 二护理业务查房包括教学查房： 查基础护理、专科护理工作及新业务、新技术开展情况，讨 论重症护理或选择有指导意义的病例，从病人的诊断、治疗、护 理效果及其互相之间影响，进行分析、评价，总结经验，找出差 距，制定出新的护理计划。 护理长每月查房二次行政、业务查房各一次，做好查房记录 及资料保存，以便总结经验。 【监督检查】 护理长必须有每月固定的查房日安排表； 建立护士长工作手册，重点记录每周查房的情况，新业务、新技术开展情况及重症护理 病例的查房讨论，每周记录一次，特殊情况随时记，年终作为考核护士长工作业绩的重要依 据。 制定全院统一的护理行政、业务查房制度执行情况量化评分表，实行百分制评分体系， 相应进行奖惩。 学 海 无 涯 6 护士值班、交接班制度护士值班、交接班制度 医院实行小时值班制。 。 当值人员应严格遵照医嘱和服从安排坚守岗位履行职责保 证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经医务科科长同意护士 不得擅自调换班次。 严格按分级护理要求巡视病人发现病情变化在职责范围内 给予处置并应向值班医生反映。 遇重大问题及时向业务副院长汇 报。 值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作处理好用过 的物品。 如遇特殊情况未完成工作必须详细向下一班交待并与接 班者共同做好工作方可离开。 书面交班按福建省病历书写规范的要求书写。口头及床 边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、 瘫痪、 一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况各种导 管固定和引流情况等。 对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器 等数量、 效能当面交接接班时发现问题由交班者负责接班后如因 交接不清发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。 【监督检查】 本制度日常由护士长负责监督执行。 有违章情况时由护士长作记录并请当事人签字保留 检查记录。护士长每月抽查护理人员交接班及在岗情况。 护理人员迟到、早退、脱岗超过分钟并一年内累计超过次按旷工天处理。未经护士长同 意护士之间擅自调换班次者调换双方均按旷工天处理。 值班人员处理与工作无关事务、 接打 私人电话每次超过分钟可视为脱岗。 学 海 无 涯 7 不按规定巡视病人无特殊原因不完成当班工作延误病人治疗者一经发现记录在册作为 年终考评参考。 护理文件书写制度护理文件书写制度 【制度】 各班护理人员按护理文件书写规范和要求认真执行。转抄医 嘱和各种护理记录应使用蓝黑墨水