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资源描述
小牛群中心卫生院医疗质量安全管理实施办法为加强本院管理,提高医院管理水平,把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容,为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务,不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求,根据卫生管理法律法规、规章、规范、常规等有关规定,制定本实施办法。、医院管理认真执行国家有关法律、法规和规章制度,健全医院各项规章制度,加强科学管理,保障医院正常执业活动。不断提高医疗质量,保障医疗安全,改善医疗服务,提高运行绩效,促进本院健康可持续发展。(一)依法执业1、严格执行医疗卫生法律法规、规章、诊疗护理规范和常规。2、严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业,不超范围执业。3、不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。4、专业技术人员具备相应岗位的任职资格,不超范围执业。(二)组织机构和管理1、小牛群中心卫生院医疗质量医疗安全管理组织组长:李宏伟(院长)副组长:李占方(副院长)刘亚军(主任)史海军(副院长)成员:马占川(药房主任)王清波(护士)马树武(会计)刘广宇(口腔科医师)职责:组 长:全面负责医疗质量和医疗安全管理工作副 组 长:协助搞好此项工作药房主任:负责药品质量,药品管理工作成 员:负责各科室的管理工作,掌握国家有关医疗卫生管理法律法规和规章及有关卫生政策。2、建立各项规章制度和岗位职责,并及时修定完善,其内容如下:(1)加强行风建设,从领导班子做起,本着对卫生事业高度负责的精神,真抓实干,把行风建设与日常管理相结合,真正做到各项政策落实到实处。(2)继续开展“卫生院管理年”和“医疗质量万里行”活动强化卫生院感染控制,做好医疗安全和医疗事故防范的教育和培训工作,防止医疗事故的发生。(3)形成以制度管人,以制度约束人的长效机制,全体职工做到待患者如亲人,对技术精益求精,一切为了病人,为了病人一切全心全意“为人民服务”的思想观念。在岗人员一律做到不迟到、不早退、不脱岗、不中间脱岗,如做不到以上每项扣1分,有事必须请假,如果做不到扣5分,与患者吵架或顶撞患者,无论何种原因扣5分,无故串科室发现后扣1分。(4)如出现医疗差错或技术原因造成患者不满或发生纠纷,给医院造成极坏影响或损失而又不承认错误的,立即停止工作,进行休业观察。住院医师和门诊医师,对患者必须耐心细致的进行诊疗工作,认真执行病例书写基本规范和处方书写规则、书写病例和开据处方,开方时处方前辑各项填写齐全,每缺一项扣1分;处方中必须标明剂量及用法用量,每少一项扣1分;门诊日志填写齐作,每缺少一项扣1分;病例各项填写齐全每缺少一项扣1分;不合格病病例扣10分;值班医生认真填写值班日志,不写者扣1分;做好传染病登记并及时上报防保站做不到扣1分;接诊的病人病例及首程医嘱在8小时内写完并交于主班护士,未完成者扣2分。护理人员严格按“三查七对”的操作规程,完成本职工作;认真核对医嘱记录,补漏登记,紫外线消毒记录、紫外线灯使用记录,化学消毒配制使用记录,消毒毁形处理记录,处理工作交接班记录及护理记录,每缺少一项扣1分,接病人后于每日早晨谁交班谁完成交班记录,未完成的扣2分。药房及库房人员做到药品合理摆放,无尘土、无霉幔、无鼠咬及虫蛀,出现一项有误扣1分,处方做到按上级要求和理,每天处方装订整齐,缺少一页扣1分,缺少一天扣5分,在付药期间每投错一种药物扣2分,连续付药投错3次扣10分,麻醉药品必须严格管理,不能发生错药行为,如出现视情节轻重处理。辅佐科室,做到各项登记及记录安全,认真填写检查报告,字迹清晰,并存档管理,少一项扣2分,漏档扣5分。患者出院后,将行李彻底清洗,保持清洁,做不到扣5分;保障患者用水充足,厕所保持清洁,所有废物每天清理干净,作不到扣2分。学习制度,每月2次,基础知识学习,做好学习笔记12季度开展解剖、生理、病理知识的学习和巩固,34季度进行临床各科的学习。实用适宜技术推广项目20项在7月末完成。学习和复期间无故不参加者每次扣5次。3、年度工作计划(年前)(一)人力资源管理1、有适宜的人力资源配置方案与使用制度,人员结构合理,满足医院功能任务的需要。2、认真落实卫生专业技术人员准入,考核,评价和岗位职务聘任制和绩效考核制度。3、建立卫生专业技术人员岗前培训,继续教育和梯队建设制度组织实施。4、医技人员的学历和专业知识结构合理。5、加强重点学习科建设和人才培养,建立科学带头人选技制度。6、落实奖惩制度。(二)应急管理1、制定突发事件应急预案并组织演练。2、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救援任务。3、及时妥善处理医院内部发生的突发事件。(三)信息系统1、加强医院信息系建设,满足医院管理和临床工作需要。2、信息系统运行稳定,安全系统准确,收集、整理、分析和反馈有关医院管理和医疗质量控制信息。3、保障网络安全,保护患者隐私。二、医疗质量管理建立医疗质量管理体系和医疗质量管理组织,严格执行规章制度,技术操作规范、常规、标准,加强基础质量,环节质量和终末质量管理,建立和完善可追溯制度,监督评价和持续改进机制,提高医疗服务能力,为患者提供优质,安全的医疗服务。(一)建立健全院、科二级质量管理组织。(二)全程医疗质量,安全管理与持续改进。1、制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。2、定期进行全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。3、强化“基础理论”,“基本知识,基本技能”培训,严格执行医疗技术操作规范,遵循诊疗常规。4、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,包括首诊负责制度,医师查房制度,疑难病例讨论制度,会诊制度,危重患者抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,死亡病例讨论制度,交接班制度,临床用 审核制度,技术准入制度。5、完善各类会诊制度。6、建立医疗风险防范,控制和追溯机制,按规定报告不良医疗事件,开展医疗质量检查和评价,建立和完善监管记录,定期分析及时反馈,落实整改。7、实行医疗质量责任追究制,及时妥善处理医疗纠纷。(三)医疗技术管理1、医院的医疗技术二倍体国应与其功能和任务适应,确保技术应用的安全有效。2、医疗技术管理府合国家有关规定,根据“医疗技术临床应用管理办法”建立健全医疗技术和人员资质准入,分级管理,监督评价和档案管理制度。3、建立医疗技术风险预警机制,制定和完善医疗技术损害处置预案,并组织实施,及时发现医疗技术风险,采取相应措施,降低避免医疗技术风险。(四)主要科室质量管理与持续改进。1、对患者进行评估制定符合诊疗规范要求的诊疗计划。2、规范临床药物治疗,严格执行抗菌药物临床应用批导原则和基本药物目录。3、加强运行病历监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高诊疗质量,卫生部治疗安全及时、有效、经济。4、落实手术分级管理制度,重大手机报告,审批制度。5、围手术期管理措施到位,加强围手术期质量控制,重点是术前讨论,手术适应症,风险评估,术前查对,操作规范,术后观察及并发症的预防与处理,手术操作规范,意外处理,措施果断,合理,术式改变等及时告知亲属或代理人,术后观察及时严密,早期发现并发症并妥善处理。6、门诊工作质量管理与持续改进(1)门诊环境布局合理,符合医院感染控制要求。(2)强化诊疗质量控制,实行首诊负责制,建立门诊科间会诊制度。(3)根据工作量及需求,合理配置专业技术人员,提高门诊能力,保证门诊诊疗质量。(4)规范门急医疗文书。(5)制定突发意外紧急情况处理预案,提高反应能力。7、急诊质量管理与持续改进(1)急诊科作为重点科室独立设置,急诊专业队伍稳定,人员相对固定,设备设施完备,布局合理,满足急诊工作需要。(2)急诊医务人员经过专业培训,能够胜任急诊工作,争诊抢救工作由主治医师以上指导或主持,不断提高急危重症患者抢救成功率。(3)急救设备、药品齐备完好,处于备用状态,急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,心肺复苏达到高级水平。(4)加强急诊质量全程监控与管理,重点落实核心制度,尤其落实首诊负责制,建立急诊、入院、手术“绿色通道”,急诊服务及时、安全、便捷、有效,科间紧密协作,保障患者获得连贯医疗的可及性。(5)加强急诊留观患者管理,急诊留观时间平均不超过72小时。(6)急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整,医患沟通充分。8、重症监护病房质量管理与持续改进(1)重症监护病房布局合理,人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应,科间紧密协作,保障诊疗工作需要。(2)建立健全重症监护病房质量管理制度,并组织实施。(3)医务人员实行岗位职责,规范患者全程管理,严密观察、及时处理患者病情变化,提高危重患者抢救成功率。(5)严格执行患者入、出重症监护病房标准。实行患者“危重程度评分”。(6)加强重症监护病房医院感染管理。(7)加强运行病历监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高诊疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济。9、传染病管理。(1)严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规,建立健全规章制度并组织实施,有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。(2)有专门人员负责传染病疫情报告工作,并按照规定进行网络直报。(3)感染性疾病科或传染病科建设符合规定。(4)定期对工作人员进行传染并不病防治知识和技能的培训。10、临床检验质量管理与持续改进(1)认真落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定。实验室管理统一标准,统一质控,保证质量。(2)临床检验实验室布局与流程安全、合理,符合医院感染控制和生物安全要求。(3)开展检查项目符合卫生行政部门公布的目录和方法,不开展淘汰和未经批准的项目。(4)临床检验项目满足临床需要,并能提供24小时急诊检验服务,实施“危急值报告”的运行机制。(5)落实全面质量管理与改进制度,包括分析前、分析中和分析后的质量控制,按照规定开展室内质控、参加室是质评。(6)检查报告及时、准备、规范,严格审核制度。(7)遵守检查项目和检测仪器操作规程,定期校准检测系统,及时淘汰检定不合格的设备与试剂。11、医学影像质量管理与持续改进(1)贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章。(2)专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,满足临床需要,能提供24小时急诊检查服务。(3)执行技术操作规范,实行科学的质量控制标准,开展临床随访,定期进行质量评价。(4)提高医学影像资料质量,报告及时、准确、规范,严格审核制度。(5)环境保护,操作人员与患者个人防护达到标装。12、药事质量管理与持续改进(1)贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法、医院处方点评管理规范和抗菌药临床应用指导原则等有关规定,依法规范药事工作。(2)药房药库布局、设施和工作流程合理,管理规范,能为患者提供安全、及时、人性化的服务。(3)建立突发事件药品供与药事管理机制。(4)开展以合理用药为核心的临床药学工作,制定落实药事质量管是规范,考核办法并持续改进。(5)建立临床药师制,开展临床药学工作,健全临床用药的监督、指导、评价制度,开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测,积极推广个体化给药方案。严禁使用非药学专业技术人员从事药学技术工作。(6)加强处方管理,落实入方点评制度,提高处方质量,保障合理用药。(7)加强特殊管理药品的管是,包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保
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