如何看冠脉CTA片,冯 金 忠,冠脉CTA片至少提供三种成像,表面成像：看冠脉起源与分布 曲面成像：看血管狭窄与肌桥 冠脉探针：评价狭窄程度,表面成像,曲面成像,表面成像：显示心脏和冠脉的表面轮廓，主要观察冠状动脉起源、走形等大体轮廓。,操作者选择后处理条件不同，冠脉管腔形态相应发生改变。因此，在表面成像上观察冠脉狭窄并不可靠。,曲面成像：弯曲走形的冠状动脉通过后处理软件在同一个二维平面上显示。具体操作是，首先选中需要观察的血管，然后以管腔中心为轴线，进行多角度切面。,观察指定血管是否有狭窄。当同一病变在不同切面上表现的狭窄程度不同时，应以狭窄程度最重的切面为准。,曲面重建只看指定的血管，不指定的血管即使在图像上显示，也不需要观察。,冠脉探针：是以图像中所要观察的点为中心，向上、向下各显示7个断层（一层1mm），加上和小点相对应的一层，共显示15mm长的冠脉管腔横截面。表面成像可显示探测位置。,冠脉探针观察冠脉管腔横截面，与曲面重建相结合，可更精确地判断冠脉管腔的狭窄程度。,当钙化斑块较小时，不影响CTA对管腔的观察；但当钙化斑块较大时，冠脉CTA则无法评价管腔狭窄程度。,冠脉CTA显示LAD钙化斑块较大，几乎看不到管腔，而造影却显示管腔未见狭窄，原因是经冠脉CTA后处理后出现伪影，看到的斑块比实际大，出现偏差。,病例1,第一步，看表面成像,冠状动脉起源异常，前降支起源于右窦,第二步，看曲面重建,指定血管左前降支（LAD）、右冠状动脉（RCA）、左回旋支（LCX）、对角支（D）均未发现异常,病例2,第一步，看表面成像,未发现起源异常,第二步，看曲面重建,LAD近段存在狭窄,利用冠脉探针以狭窄处为中心，向上、向下各显示7个断层，共显示15mm长的冠脉管腔横截面。 仔细观察存在病变的探针，中间白色为管腔，白色管腔周围灰色的组织为非钙化斑块，该斑块呈环形生长。,第三步，冠脉探针,血管造影（DSA）可清晰看到左前降支（LAD）近段存在一处狭窄，与冠脉CTA结果吻合。提示，CTA可准确识别非钙化斑块。 【诊断】前降支近段管腔重度狭窄。,斑块性质的分析,1.斑块的识别：非钙化斑块、钙化斑块及混合斑块。 2.CTA的优势：非钙化斑块、混合斑块、小钙化斑块，CTA判断管腔狭窄准确。 3.CTA的局限：对于大钙化斑块，CTA存在开花状伪影，无法判断管腔狭窄。,病例3,1.非钙化斑块在冠脉CTA上为灰色。 2.非钙化斑块，CTA识别准确。,病例4,外膜钙化,病例5,内膜局限钙化,【图像解析】第一步：观察是否存在病变。曲面重建图像上可见LAD中段存在一处严重钙化病变。第二步：分析病变。斑块呈高亮白色，判断为钙化斑块。第三步：判断狭窄程度。探针图像上几乎看不到管腔，钙化斑块较大。但DSA在该处却未发现狭窄，与冠脉CTA结果不符。其原因是冠脉CTA会将高密度物体放大，而掩盖了病变的真实大小，这一现象被称为“Booming artifact(开花状伪影）”，可能将造成对管腔狭窄程度的误判。,较大钙化因开花样伪影造成对管腔狭窄程度的误判。,病例6,管腔狭窄程度的分析方法,直径法,分析步骤：第一步，选出所有曲面重建图像中，经肉眼观察判定狭窄程度最严重的图像。第二步，测量图像中近段的正常管腔直径（a），以及最狭窄处的管腔直径（b)，（a-b）/a即为狭窄程度。但实际工作中，一般不进行准确测量，主要依靠经验进行定性评价。,分析步骤：第一步，分别在近段正常管腔和最狭窄处各取一横截面；第二步，测量正常管腔面积（a2）以及狭窄处的管腔横截面面积（b2），狭窄程度=（a2-b2）/a2。目前冠脉造影管腔狭窄程度的判断采用直径法，为保持与冠脉造影的一致性，CTA也采用直径法，面积法仅作为参考。,面积法,仔细观察表面成像可以发现一条清晰横纹，RCA被分为两节，并未连在一起，且曲面重建图像不是太连续，提示出现错层伪影。,判断狭窄时要注意错层伪影,冠脉的中段节段性走行于心肌内（黄色箭头所指为心肌），然后又从心肌中穿出，即为冠状动脉肌桥（红色箭头所示）。,心肌桥,虽然在表面成像上，心肌桥有时可表现为依稀的模糊影（黄色箭头所示），但要真正判断和识别心肌桥，需要在曲面重建和冠脉探针上进行观察。,曲面重建（CPR）观察肌桥,桥血管的术后随访：观察近端吻合口、桥、远端吻合口、吻合口远端血管4个方面。,CTA观察桥血管,第一步：看表面成像，看桥的数量和走形,从表面成像上可准确观察桥血管的走形和数量。临床应与手术记录进行核实,第二步：看曲面重建，观察桥是否通畅,从曲面重建观察桥、吻合口、吻合口远端血管。,第三步：看冠脉探针，观察吻合口细节,将探针放置于桥血管的远端吻合口处（图A），并取出其中4个探针进行放大观察。图a图像中央显示的是桥血管，图像上方白色小圆点为左前降支（LAD）；图b可以看到桥血管逐渐向LAD移动；图c可见桥血管和LAD相连，管腔通畅，且无狭窄；图d两根血管完全吻合，只看到一个白点，即吻合口远端血管。,CTA的表面成像上可清晰看到近端吻合口的具体位置，故观察近端吻合口位置CTA优于冠脉造影。如上图中，两支静脉桥均开口于主动脉前壁（红色箭头所示）。,1判断近端吻合口位置,2判断桥血管是否存在闭塞,表面成像可准确观察到桥血管的数量，对照手术记录，若记录中的桥未显影，则考虑闭塞。表面成像有时可以看到闭塞的残端（如a箭头所示）。而对于完全闭塞的桥血管，冠脉造影常无法观察。故CTA优于冠脉造影。,3判断桥血管的通畅情况,桥血管不随心脏的跳动而移动，CTA的成像相对较为简单，故对桥血管及近端吻合口通畅与否的判断非常准确。,4判断远端吻合口和吻合口远端血管的狭窄情况,桥血管远端吻合口及吻合口以远血管通畅时，CTA判断准确。然而，由于吻合口远端血管一般均较细小，且远端吻合口处常有金属银夹伪影（红色箭头所示），故CTA不能准确判断远端吻合口和吻合口远端血管的狭窄情况，需要进一步给予冠脉造影检查。,影响支架CT评价的因素,上图是68种支架的体外实验，可见不同支架内腔显示差异较大。如67号支架因金属伪影较重，无法评价；28号支架因显示壁厚、内腔显示较窄，评价受限；1号支架显示金属伪影较轻，可清晰观察支架内腔状况。,CCTA在评价冠脉支架中的应用,1.判断ISR分型,Mehran分型： 型：局灶性再狭窄（10mm），可发生在支架内或支架边缘； 型：支架内弥漫性再狭窄（10mm，局限于支架内）； 型：支架内外弥漫性再狭窄（再狭窄10mm，超出支架边缘）； 型：支架完全闭塞。,（1）Mehran分型型,【图像解析】：CCTA可见前降支支架内有一低密度充盈缺损，轴位图像也显示为低密度（左图）；冠脉造影显示支架内局限性再狭窄（右图）。,（2）Mehran分型型,【图像解析】：CCTA可见右冠近段和中段各有1枚支架，近段支架通畅，中段有低密度充盈缺损（1cm）代表支架内膜增生（左图、中图）；冠脉造影显示弥漫性再狭窄（右图）。,（3）Mehran分型型,【图像解析】：CCTA和冠脉造影均可见前降支支架内广泛再狭窄，累及支架近段，超出支架边缘。,（4）Mehran分型型,【图像解析】：CCTA和冠脉造影均显示回旋支支架完全闭塞。,前向血流,逆向血流,看片顺序： - 表面成像：看冠脉起源与分布 - 曲面成像：看血管狭窄与肌桥 -冠脉探针：评价狭窄程度 分析斑块性质：非钙化、钙化、混合斑块 观察血管桥 评价冠脉支架 -受材质、支架壁厚度、支架大小影响 -支架狭窄程度分析,小 结,谢 谢,