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机械通气病人的护理,蔡景丽,上海梅山医院ICU,.,机械通气分类,1 无创机械通气:无须建立人工气道的正压 通气,通过鼻罩或鼻面罩实施的机械通气。 2 有创机械通气:需要插管或气管切开建立人工气道的情况下进行的机械通气。,.,无创机械通气(NPPV),.,.,一、无创机械通气概述,.,指无需建立人工通道(如气管插管、气管切开等)的机械通气方法 。,定义,.,目的,维持合适的通气(排出CO2) 减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧 改善肺的氧合 维持血流动力学的稳定,.,发展NPPV的主要原因,插管/切开导致的不适 慢性呼吸衰竭 早期辅助通气 无创通气辅助撤机 连接方法/呼吸机性能的改进 研究工作经验的积累,.,NPPV的优点,无需建立人工气道(避免相应的并发症) 避免和减少镇静药 痛苦少 生理性咳嗽 正常的吞咽,饮食 使用方便,.,无需建立人工气道,上呼吸道正常屏障功能的破坏 上呼吸道损伤 院内感染(VAP),.,避免和减少镇静药,保持病人清醒、增加活动和交流、减少心理问题。 增加自主吸气能力,促进静脉回流。 保持咳嗽能力,促进排痰,减少肺不张,改善通气/血流比。 减少对其他脏器功能的影响,避免镇静剂掩盖其他并发症。,.,NPPV与IPPV比较,.,NPPV和IPPV比较,NPPV是非常有效的机械通气手段,它与传统的有创机械通气不是相互替代,而是,.,二、NPPV临床应用,.,NPPV临床应用,慢性疾病: 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 限制性胸腔疾病 夜间低通气 睡眠呼吸暂停综合征 肥胖低通气综合症 康复治疗 神经肌肉疾病 呼吸疲劳伴有的高碳酸血症患者,.,NPPV临床应用,急性疾病 COPD急性发作 心源性肺水肿 手术后呼吸衰竭和肺不张 拔管后呼吸衰竭 各种疾病导致的轻中度ARDS 存在高内源性PEEP所致的呼吸功增加(例如哮喘和慢性气流阻塞)的患者,.,AECOPD应用NPPV,COPD急性加重时NPPV应用指征: 中重度气促伴有使用辅助呼吸肌或反常呼吸 轻中度酸中毒(PH7.307.35) 高碳酸血症(PaCO24560mmHg) RR25次/分,.,NPPV适应症,适当的病人,病情具有可逆性。 患者需要呼吸支持: 中重度呼吸困难; 呼吸窘迫(COPD患者RR 24/分,CHF患者RR30/分 ) ; 辅助呼吸肌运用或矛盾呼吸; 血气分析紊乱(pH7.35,PaCO245mm Hg或PaO2/FiO2200)。,.,NPPV禁忌症,绝对禁忌症: 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高 合并其它脏器功能衰竭(血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等) 近期气道或食道术后 面部创伤/术后/畸形 不合作,.,NPPV禁忌症,相对禁忌症: 气道分泌物多/排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重低氧血症(PaO245mmHg)/严重酸中毒(pH7.20) 近期上腹部手术后(尤其是需要严格胃肠减压者) 严重肥胖 上气道机械性阻塞,.,NPPV使用的时机,就像所有的治疗应该越早越有效一样,NPPV一样需要在早期使用。 一旦患者达到使用NPPV的标准,就应该积极给予NPPV治疗。,.,.,三、怎样实施NPPV,.,选择什么样的呼吸机? 如何选择面罩? 如何设置参数?,.,1.NPPV呼吸机的选择,单管路无创呼吸机 双管路回路无创呼吸机,.,无创机械通气的呼吸机,仅用与无创,以无创为主,兼用有创,以有创为主,兼用无创,.,2.无创面罩的选择,面罩类型: 鼻罩(Nasal Mask) 口鼻罩( Oronasal Mask) 全脸面罩( Total Face Mask ) 鼻塞(一般用于新生儿和小儿) 其中鼻罩和口鼻罩是成人应用最多的面罩类型。,.,无创机械通气的面罩,鼻面罩,口面罩,.,鼻 罩,.,鼻 罩,.,口鼻罩,.,全脸面罩,.,鼻罩 vs 口鼻罩,.,鼻罩 vs 口鼻罩,鼻罩较口鼻罩有较好的耐受性,但是由于鼻罩容易从口腔漏气,从而影响NPPV的效能,所以患者张口呼吸或入睡后无法坚持闭嘴者,应使用口鼻罩。,.,3.NPPV参数的调节,NPPV模式: S/T CPAP PSV PAV,.,NPPV模式,CPAP:一个在基线压力之上的自主呼吸(基线压力高于大气压力) 。在病人吸气时可以不用另外增加压力来减轻呼吸功。 类似于PEEP的作用。 一般用于心衰或仅存在肺泡陷闭的患者。,.,NPPV模式,在S/T中,在呼气末的基线压力被称为EPAP,在呼吸时上升的压力叫IPAP。 即患者在吸气时给予一个额外的吸气压,有利于减少患者吸气做功和降低二氧化碳分压。,S/T辅助/时间模式 特点: 允许自主呼吸触发 有后备频率,有最低的通气保证 可增加潮气量,.,参数: 频率(f):16 30次/分 吸气时间(t):0.8 1.2s IPAP上升时间:0.05 0.4s,跟流速相关 IPAP/EPAP:差值决定潮气量,EPAP主要影响氧合,.,NPPV参数,.,四、NPPV并发症,.,面/鼻罩相关并发症,吞气症,引起胃肠胀气并可引起呕吐、误吸 局部压迫皮肤损伤 面/鼻罩周围漏气 排痰障碍 鼻腔、口咽部 、眼部干燥刺激 恐惧(幽闭恐怖症),.,正压通气相关并发症,通气机所致肺损伤(VILI) 肺泡外气体 系统性气体栓塞 弥漫性肺水肿 氧中毒 静脉回流障碍、影响心输出量,.,正压通气相关并发症,在NPPV中发生VAP、VALI的几率较有创小,对心血管系统的影响也较有创小。 在使用NPPV过程中,肺部感染的可能性仍然很大: 痰液不易排出 痰液粘稠 卧床,.,五、无创通气的护理,.,I.通气前准备工作,.,心理疏导:向患者及其家属详细介绍该项治疗的重要性,指导其在使用过程中如何有效配合,消除其对无创呼吸机的恐惧心理(尤其是初次使用者) 。 保持呼吸道通畅:上机前及时清除患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物,是防止窒息的关键。 管道的检查:检查呼吸机各参数调节是否恰当,各处连接是否良好,呼吸机管道是否扭曲、受压、脱落,头带有无过松过紧,氧气管是否连接良好,氧流量是否合适,湿化瓶是否开启,水温在30-35,水量是否适当,湿化器内无菌蒸馏水至标线处。,.,II.无创通气中的护理,.,呼吸道的护理,湿化长期使用无创通气造成口咽部干燥不适,氧气应湿化加温。因呼衰患者多有黏稠痰液,湿化器内如果水少,寒冷季节水 温又低,氧气则湿化加温不够致使气道干燥纤毛运动减弱,痰液排出不畅,痰稠结痂又阻于气道,严重影响通气功能,致使呼衰进一步恶化。所以对痰多、不易排出患者可进行氧启动雾化吸入,也可调节湿化器,增加气体温度,可有效减轻患者咽部不适,同时稀释了呼吸道内分泌物,以利痰液排出,并可减少肺部感染发生。,.,呼吸道的护理,痰液引流 慢性呼衰患者由于呼吸道黏膜纤毛运动减弱、长期慢性缺氧、呼吸困难、体质衰弱、进食差、意识障碍等原因致无力自行咳出痰液,痰液阻塞气道,严重影响通气功能,应鼓励并指导协助助患者排痰,定时协助患者翻身,有效拍背,必要时吸痰,但应注意将口鼻腔分开吸,以免造成菌群移位,引起呼吸机相关肺炎。 卧位 故应给予患者适当的体位,可取半卧位、坐位等,头稍向后仰,以有效开放道,保持呼吸道通畅,注意防止枕头过高,影响气流通过而降低疗效。,.,面罩相关的护理,.,腹胀的护理,腹胀是使用无创呼吸机患者最常见的并发症,发生率在21%46%。 对患者提前进行正确呼吸方法指导,嘱其闭口尽可能深慢呼吸,用鼻吸气,用口呼气,呼气时间尽可能长,慢慢调节自己的呼吸,并减少吞咽动作,可以减少气体进入胃肠道。 对于出现胃肠道胀气的患者,则协助顺时针按摩腹部,指导其饮食宜清淡易消化,或可用小茴香或芒硝热敷腹部,以刺激肠蠕动,减轻腹胀。必要时留置胃管,行胃肠道减压或负压引流。,.,基础护理,监测血气注意抽血部位皮肤的护理,老年患者凝血时间延长,按压5min以上,以免造成抽血部位发绀、淤斑。 呼吸机不断大流量送气,气体带动水分蒸发流失,须注意气道湿化,定期湿润口唇,预防口腔感染,重视口腔护理。不能自理的患者每日2次口腔护理。减轻口咽部不适,协助患者在间歇期多饮水、勤漱口;对于生活不能自理 者要加强口腔护理,并密切观察患者口腔有无黏膜溃疡、糜烂等并发症。,.,心理护理,呼衰是一种慢性病,病程长,患者体质差,反复发作,因而患者常出现焦虑情绪,对疾病治疗失去信心;有些患者不能适应呼吸机,造成人机对抗反而加重病情,造成恐惧心理。上机前一定先和患者做模拟训练,使患者呼吸能跟随机器同步,同时使患者充分认识到无创通气具有优于有创通气的诸多优点,.,生活护理,应用机械通气后,患者生活自理能力下降,这要求护士加强巡视,建立有效沟通方式,正确判断患者眼神、表情以及手势所要表达的含义。做到适时饮水,及时排痰,给予患者舒适的体位,增加与患者沟通交流时间,使患者尽量满意,愉快进行治疗。,.,呼吸机设备的护理,湿化器 要求使用灭菌用水,以防水垢,每天换水。恒温湿化器注水后将底部擦干,防止进水短路。 使用恒温湿化器前要检查里面是否有水,注意水位不能超过最高水位线在湿化有水的情况下不建议挪动机器,防止水倒流进主机,造成不必要的损失。,.,NPPV效果监测,呼吸系统症状和体征 呼吸困难的程度 呼吸频率 胸腹活动度 辅助呼吸肌活动 呼吸音 人机同步性,.,NPPV效果监测,循环指标 心率 血压,.,NPPV效果监测,血氧饱和度和动脉血气分析 SpO2 pH PaCO2 PaO2 氧合指数,.,NPPV效果监测,不良反应 呼吸困难加重 胃胀气 误吸 罩压迫 口咽干燥,鼻梁皮肤损伤 排痰障碍 不耐受/恐惧 睡眠性上气道阻塞,.,NPPV成功的关键,选择适当的患者 患者准备 呼吸机选择和设置 呼吸机效果监测 良好的护理,.,有创机械通气 (IPPV),.,探讨要点,一、机械通气的概念、目的 二、机械通气的适应症、禁忌症、使用指征 三、呼吸机的调节与使用 四、治疗期间的监测护理 五、并发症及其处理,.,是指用人工方法或机械装置的通气代替、控制或辅助病人呼吸,以达到增加通气量,改善气体交换,减轻呼吸功消耗,维持呼吸功能等为目的的一系列措施。,一、机械通气的概念,.,(1)、维持代谢所需的肺泡通气 (2)、纠正低氧血症和高碳酸血症, 改善氧运输 (3)、减少呼吸功,机械通气的目的,.,二、机械通气的适应症、禁忌症 及使用指征,.,1、适应症,(1) 心肺复苏 (2)治疗严重的急、慢性呼吸衰竭 如COPD、重症哮喘、中枢神经系统或呼吸肌疾患所致的严重通气不足;严重肺部感染;ARDS所致的严重换气功能障碍等。 (3) 预防呼吸衰竭的发生或加重 如心、胸外科手术后,使用呼吸机帮助病人减轻因手术创伤而加重的呼吸负担,以减轻心肺和体力上的负担,缓解呼吸困难症状。,.,2、禁忌症,(1) 机械通气治疗无绝对的禁忌症 (2) 相对禁忌症 伴有肺大疱的呼吸衰竭 未经引流的张力性气胸 大咯血 急性心肌梗死 低血容量性休克未补足血容量前,.,3、使用指征,呼吸生理学指标 呼吸频率35次分或10次分 PaO260mmHg(i20.5) PaCO25060mmHg PaO2FiO2200(氧合指数) 临床适应症+生理学指标 机械通气,.,三、呼吸机的调节与使用,1、机械通气的常见模式及呼吸参数的调节 2、呼吸机的使用方法 3、使用呼吸机的注意事项,.,11、机械通气的常见模式,()、间歇指令通气( IMV) ()、同步间歇指令通气(SIMV) ()、压力支持通气(PSV ) ()、呼气末正压通气(PEEP) ()、辅助控制通气(AC),控制通气(CV ) 间歇正压通气(CMV),辅助通气(AV),.,12、通气参数的调节,(1)呼吸频率:机械通气之初,一般设定呼吸频率10-15次/分。 (2)潮气量:设定在715ml/kg体重,(ARDS 68ml/kg) (3)每分通气量 :6-8升/分 (4)呼入氧浓度:现代呼吸机FiO2可在21100之间任意选择,设置的范围一般在4060 (5)吸呼比:11.5-2左右,若为阻塞性通气障碍的病人,可在1:2以
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