工伤保险一次性待遇申请（核准）表单位名称： 联系电话：单位经办人：一 次 性 医 疗 补 助 金姓名性别工伤认定编号身份证号码工伤事故编号工伤时间工伤部位伤残等级待遇计发基数核准享受月数劳动合同终止（解除）日期工伤保险其它待遇是否已经结算工 伤 人 员 意 见单位意见（签名）年月日（章）年月日核准支付金额（大写）￥区工伤保险管理机构审定意见（章）年月日社保经办人社保复核人备注注：随带“终止（解除）劳动合同证明书”原件和复印件、“宁波市社会保险中（终）止缴费通知表”原件、“工伤认定决定书”原件和复印件。