,急性腹痛鉴别诊断 北京朝阳医院 王世鑫,腹 痛,急性腹痛(acute abdominalgia): 具有起病急、病情重、变化快、病因复杂的特点。可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引起，也可来自全身性疾病。许多内、外、妇、儿、皮肤科疾病均可引起急性腹痛，其中属于外科范围者临床习惯称“急腹症”。,腹痛的发生和传导机理,一、内脏性腹痛,由脏层腹膜所包裹的腹部内脏部分被冲动后发生的疼痛称为内脏性疼痛。空腔器官的膨胀或张力增加等为腹腔内脏疼痛的有效冲动，经交感神经通过内脏神经，输入脊髓而至中枢神经系统。 特点：1、疼痛时间长、范围弥散、定位不十分明确的钝痛，极少有局限性的，但发作时间较缓慢。 2、常伴有植物神经功能紊乱症状：如恶心、呕吐、出汗徐脉等。 3、可通过内脏运动反射引起相应脊髓阶段传出纤维冲动，形成相应部位皮肤感觉过敏及腹肌紧张。 临床上多见于胃肠道、胆道、胰管、输尿管痉挛或梗阻、消化性溃疡、早期阑尾炎和胆囊炎症等。,二、躯体性腹痛,分布于体壁腹膜、肠系膜及膈等的脊髓感觉神经的末梢引起的疼痛，为躯体性腹痛。躯体性腹痛可分为体表痛、深部痛。 1、体表痛：体表痛细分为第一痛觉、第二痛觉。第一痛觉也叫快痛、锐痛，即在伤害性刺激因素作用下出现，刺痛明显，局限一处，定位准确、发生急骤、消失也快，约经一秒后逐渐转为放射样灼痛，即第二痛觉(慢痛、钝痛)，持续时间长，带有弥散性，且常伴有呼吸循环功能变化及情绪反应。,2、深部痛：为绞扼感或灼热感的钝性疼痛，发生较慢，不易明显定位，且有放射到周围区域的倾向，腹膜受机械性牵挂或受到化学性及炎性刺激，体位变化或咳嗽使腹肌收缩时疼痛加重。 临床上多见于胃穿孔、化脓性胆囊炎、阑尾炎伴局部或弥散性膜炎、腹腔内出血等。有明确恒定压痛、腹肌反射性痉挛甚至强直。,三、牵涉痛,介入内脏神经在脊髓后根处(腱)，同时又经脊髓同位感觉神经纤维以同样冲动作用所引起的疼痛，称为牵涉痛。 一般在强烈内脏痛的情况下才发生，除具备内脏痛的特征外，还有如皮肤感受器接受刺激后的那种涉及深部组织疼痛的感觉，痛觉比较尖锐，定位较明确。 临床常见于胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾炎等。 相应部位皮肤和肌肉出现感觉过敏、痛觉过敏。,常见患病脏器牵涉痛部位,患病脏器 牵涉痛部位 胃、胰 左上腹、肩胛间 肝、胆 右肩部 消化性溃疡穿孔 肩顶部 输尿管结石 会阴部、大腿内侧 阑尾炎 上腹部或脐周 子宫与直肠疾病 腰骶部 急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部,腹痛原因及临床特征,一、急性炎症 （一）病因：急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、阻塞性化脓性胆管炎、急性阑尾炎、急性出血坏死性肠炎及继发性腹膜炎等。 （二）临床特征 1、疼痛由模糊不清到部位明确，由轻到重。多为钝痛或绞痛，属内脏性疼痛，是由植物性神经后根传入脊髓而达中枢神经而引起的感觉。 2、疼痛为持续性直至炎症缓解。 3、病变部位有疼痛及压痛。 4、先疼痛后出现全身中毒症状（如发热）,二、急性穿孔,（一）病因：胃及十二指肠穿孔、胃癌穿孔及胆道穿孔。 （二）临床特征 1、先有腹痛病史（如溃疡病）后突然发生剧烈的刀割样痛。 2、为持续性疼痛，范围迅速扩大。 3、穿孔后发生全身中毒症状。 4、伴腹壁僵硬如板状，肠鸣音消失或减弱。,三、急性脏器阻塞或扭转,（一）病因：急性胃肠扭转，胃肠梗阻，胆道蛔虫及结石梗阻，大网膜扭转，卵巢囊肿扭转，胆囊、输尿管结石，尿道梗阻等。 （二）临床特征： 起病急骤 初为阵发性绞痛后为持续性绞痛，阵发性加剧。 先腹痛后有全身中毒症状，如发热等。 腹痛时伴有肠鸣音亢进或气过水声。,四、急性内脏破裂,（一）病因：肝脾破裂、异性妊娠破裂和卵巢破裂等。 （二）临床特征： 1、有突发脏器外伤或病变破裂。 2、急性腹部剧痛持续存在。 3、伴失血症状甚至休克。 4、腹部压痛和肌紧张较穿孔性病变者轻，反跳痛明显，可有移动性浊音。,五、急性循环障碍,（一）病因：肠系膜动脉急性梗阻，肠系膜动脉血梗形成，脾栓塞，门静脉栓塞，腹主动脉瘤等。 （二）临床特征 1、有心脏病、高血压、动脉硬化病史。 2、突然剧烈腹痛，多在脐周呈持续性痛。 3、伴有便血，后有中毒性休克表现。 4、可出现腹膜刺激症。,六、腹腔脏器其他疾病,（一）病因：急性胃扩张、胃痉挛、肝炎以及妇科的痛经等。 （二）临床特征： 1、腹痛为多个症状中的一个。 2、疼痛程度大多不如外科性腹痛剧烈。 3、腹部压痛和肌紧张较轻，多无反跳痛。,七、腹腔外脏器及全身疾病,（一）胸部疾病：心绞痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋间神经痛。 （二）结缔组织病：系统性红斑狼疮（SLE）、结节性多动脉炎、进行性系统性硬化症、风湿性关节炎、风湿热。 （三）腹型过敏性紫癜。 （四）中毒及代谢性疾病：铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、血紫质病、原发性高血脂症、低血钙、低血钠症。 （五）急性溶血 （六）腹型癫痫 （七）腹壁疾病、带状疱疹、肌肉劳损。 （八）神经官能症,诊断思路,迅速作细致的病史询问、体格检查和有选择地做一些必要的实验室检查和辅助检查。 综合全面材料进行分析，确定病变的部位、性质和病因，作为治疗的依据。,一、病史和腹痛特点,（一）既往史 胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症状。 粘连性肠梗阻多有腹部手术史 胆囊炎胆石症常有类似发作史 内脏破裂有外伤史（有时需要仔细询问）。 宫外孕破裂有停经史 铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史。 腹部慢性疾患可引起急性发作。,（二）起病方式与诱发因素 起病急骤并伴有休克者提示腹腔内出血、急性肠扭转、消化道急性穿孔、出血性胰腺炎、肠系膜动脉栓塞或卵巢扭转。 腹痛前有饱食或脂肪餐者，常为胆囊炎和胰腺炎，后者发作前常有酗酒史。 卵巢囊肿扭转、肠扭转、腹股沟斜疝或股嵌顿疝、脓肿破裂引起的急性腹痛可起于运动之后。 在颠簸震动之后发生腹痛，多由肾或胆道结石所致。 肠系膜动脉栓塞、血栓形成患者多有心房纤颤、高血压、动脉硬化病史。 暴力作用是肝脾破裂的原因，暴饮暴食是急性胃扩张的原因。 急性肠套叠常与突然改变饮食有关。,（三）年龄、性别 对幼年患者要特别注意肠道先天性异常（钳闭性腹股沟疝、胎粪性腹膜炎）、肠道寄生虫感染、肠套叠等可能性。 蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症、急性肠系膜淋巴结炎、腹型风湿热、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、Meckel憩室炎、急性出血坏死性肠炎等以儿童、少年为多见。 急性阑尾炎、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔等以青壮年多见。 中老年应多考虑胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤及血管疾病的并发症，缺血性肠炎多见于60岁以上的老年人。 对女性患者应深入追问有关月经和盆腔器官病史。 消化性溃疡穿孔和心肌梗塞，绝大多数见于男性。,（四）、腹痛的部位 最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。 腹痛开始部位和病变部位不符合，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛；网膜、回肠下段等器官受第十胸椎神经节支配，这些器官发炎时，疼痛最初在中上腹部或脐周，以后才局限于发炎器官所在部位。 少见的肝下阑尾，左下腹阑尾，全内脏转移癌等，可引起异位内脏性腹痛。 固定性压痛点对确定病变部位有重要意义。（如上腹、左上腹、右上腹、脐周、右下腹、左下腹、中下腹、弥漫性或部位不定等）。如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛，但压痛仍以右下腹明显。 某些急性腹痛有特定部位的放射痛，对诊断有一定的参考价值。胆绞痛位于右上腹胆囊区，向右肩背部放散；胰腺炎时腹痛在上中腹，向腰背部呈带状放射；肾绞痛位于肾区，沿输尿管向会阴部或大腿内侧放射；小肠绞痛常位于脐周；大肠绞痛常位于下腹部；阑尾绞痛位于阑尾压痛点（麦氏点）内上方脐旁。 应注意腹外器官病变引起的反射性急腹痛，如大叶性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。,（五）疼痛的性质与程度 1、按腹痛发作的持续时间分：（1）阵发性腹痛：腹痛呈短阵发作，两次发作时间之间有一段间歇期，为器官腔道阻塞后平滑肌痉挛收缩的结果。空腔器官对张力较敏感，当其过度膨胀或强烈收缩时，壁内神经末梢受挤压和局部血管受压缺血而致剧痛。痉挛之后会出现平滑肌疲劳性迟缓、管壁松弛，疼痛消失，如此反复发作。 （2）持续性腹痛：腹痛逐渐发生或突然发生，呈持续性，一般不易自行缓解。多为腹内脏器炎症或出血刺激腹膜的表现。也可能是实质性脏器的包膜紧张（多为急性炎症）或空腔脏器高度膨胀的结果。结肠与小肠急性发炎时也常发生绞痛，但往往伴有腹泻。 （3）持续性疼痛阵发性加剧：多发炎症与梗阻同时存在。如炎症在先则先出现持续性绞痛，后出现阵发性加重。如梗阻在先则先出现阵发性疼痛后出现炎症性持续性疼痛。,2、按疼痛的主观感觉分 （1）刀割样痛：突然发生剧烈的刀割样、持续性中上腹痛，常被迫静卧以减轻疼痛，见于消化道穿孔。 （2）钻顶样痛：腹痛剧烈似钉具钻顶，呈阵发性。是胆道、胰管或阑尾蛔虫肠梗阻的特征。病人辗转不安、呻吟、冷汗淋漓，持续若干时间而逐渐缓解。 （3）绞痛：剧烈腹痛如绞扭样，多为空腔脏器梗阻、平滑肌痉挛所致；见于肠梗阻、胆石症、输尿管结石等。 （4）烧灼样疼痛：痛感为烧灼样，为胃酸刺激粘膜所致；常见于酸相关性疾病。 （5）搏动性疼痛：为与心搏一致的持续性跳痛，表示病变累及血管，如腹主动脉瘤等。 （6）胀痛：是一种膨胀性疼痛，多为空腔脏器高度膨胀或实质脏器肿胀、被膜扩张所致；如胃扩张、肠胀气、肝炎、脂肪肝、充血性脾肿大引起的疼 （ 7）钝痛：也称为稳痛，是一种可耐受的较轻微的疼痛，多系慢性病变引起；如功能性消化不良、胃炎、胃下垂、较轻的溃疡病、早期胃癌等。,（六）急性腹痛与伴随症状的关系 1、呕吐发生时间： 急性胃肠炎、食物中毒呕吐出现在腹痛之前；急性阑尾炎呕吐在腹痛之后；急性胰腺炎、肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔的呕吐和腹痛同时出现；病程晚期发生呕吐，多见于腹膜炎、麻痹性肠梗阻、低位性肠梗阻及胃扩张等。呕吐的性质：呕吐大量酸味液体，见于胃酸分泌过多；呕吐隔夜宿食，提示幽门梗阻；呕吐物大量浅暗绿色液体并伴有腹胀，见于急性胃扩张；呕血见于上消化道出血所致；急性腹膜炎呕吐频繁，常呕出胆汁；低位性肠梗阻呕吐物有粪臭味。,2、排便异常： 常表现排便次数与性质的改变。由腹腔内炎症或胃肠道梗阻性疾患引起肠内容物通过梗阻或进行迟缓，粪便中水分被大量吸收变干，排出困难，如低位完全性肠梗阻无排便或排气。因肠内炎症疾患和盆腔腹膜或直肠受刺激引起腹泻，急性胃肠炎为水样泻，急性细菌性痢疾和溃疡性结肠炎有脓血便，急性阿米巴痢疾为果酱样大便；肠套叠、急性出血性肠炎、缺血性肠炎、腹腔内大血管急性阻塞时便血。,3、伴排尿异常：提示泌尿系疾病，肾及输尿管结石引起肾绞痛、血尿。尿路感染可引起尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症（上泌尿道感染时此症状不明显）。前列腺肥大致急性尿潴留。 4、伴发热：剧烈腹痛伴高热、寒战，应考虑急性梗阻性化脓性胆囊胆管炎，腹腔脏器脓肿，大叶性肺炎。先发热后腹痛则以内科腹痛居多。腹痛开始时体温正常，随着炎症发展出现高热，一般为外科性腹痛。 5、伴休克：须注意腹腔器官急性破裂所致的内出血、急性出血性胰腺炎，急性梗阻性化脓性胆囊炎、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、腹腔脏器扭转、急性心肌梗塞、夹层主动脉瘤等。,二、体格检查,全面体格检查对急性腹痛的诊断有重要价值，包括体温、脉搏、呼吸、血压、面容、表情、神志、体位、心肺等。,（一）视诊,应充分暴露腹部和两侧腹股沟，以免遗漏钳闭性腹股沟疝或股疝，腹外形，有无膨隆、局限性不对称隆起、疱疹、手术瘢痕、腹壁静脉曲张、肠型、肠蠕动波。 腹式呼吸可能为弥漫性腹膜炎；舟状腹常为急性胃、十二指肠溃疡穿孔之早期表现；全腹膨胀为肠梗阻、肠麻痹及腹腔内脏出血的表现；中上腹部胀满，可见于急性胃扩张；局部不对称的腹胀，见于闭袢性肠梗阻、肠扭转、缺血性结肠