.,护理安全（不良）事件上报制度,.,一、什么是护理不良事件？ 护理不良事件是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括护理缺陷、跌倒（坠床）、压疮、管道滑脱、药物外渗、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。护理安全隐患是指在护理过程中存在潜在不良后果，被中途拦截而未用于患者或未造成不良后果的事件，也应上报以促进系统改进。,.,三、上报范围,（一）可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。 （二）隐患（濒临事件）上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。 （三）已发生不良事件上报。,.,二、护理不良事件分级,隐患事件-级：事件在执行前被制止。 未造成后果事件-级：事件发生并已执行，但未造成伤害 不良事件-级：轻度伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理, 需要住院或延长住院时间作特别的医疗处理 警示事件-级：病人因非疾病因素造成永久性残障或永久性功能障碍。 级：病人因非疾病因素造成死亡.,.,四、激励措施,形成自觉报告文化氛围，全体护理员工都有主动监测护理安全（不良）隐患的职责，发现应主动报告。医院对主动报告护理安全（不良）事件将奖励报告者每件50元，对积极上报且妥善解决的视情况不予处罚或从轻处罚；但如发现瞒报、延迟上报或由于护理不到位，给患者造成后果的事件，根据情节轻重按护理人员奖惩制度给予惩罚。并与科室综合质量考评挂钩。,.,五、报告形式,1、口头或电话报告：发生紧急、重大不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、网络报告：责任人登陆医院内网，填写护理（安全）不良事件报告表电子表格，科室组织讨论，护士长审签后，以电子邮件形式报告护理部主管人员。,.,六、当观察到或被告知护理不良事件时怎么做？,（一）准确地收集与事件相关的资料。 （二）联系主管医生、责任护士。 （三）通知护士长。 （四）责任护士根据要求填写登陆护理不良事件界面网上上报。 （五）责任护士在病历上记录以下内容： 1病情变化(仅限于看到的和听到的)； 2已通知的相关人员和时间； 3随后的处理情况。,.,注意！ 1.发生护理不良事件时，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷的药品器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 2.做好保密工作，不得向任何无关人员透露，不得复印报告表，所有对患者及其家属的谈话均应由患者的主管医生、责任护士或医院指定人员来完成。,.,注意！ 如果由于医疗设备缺陷导致患者受伤/疾病/死亡时，除按以上措施处理 外，还应注意以下几点： 1切断设备和仪器的电源，如有必要，把它们保留在事件现场； 2给有问题的设备贴上标签以防被丢弃和误用； 3通知装备科对设备进行初步检查； 4在护理不良事件报告记录表上提供有关信息，如制造商名字、产品名称、型号和批号等。,.,注意！ 1.一般护理不良事件24-48小时内填写上报表报护理部（一般不良事件包括隐患事件，未造成后果事件、轻度伤害不良事件） 2严重护理不良事件12小时内填写上报表报护理部（严重不良事件包括中度伤害不良事件、重度伤害不良事件） 3.警告护理不良事件6小时内填写上报表报护理部。 4.重大、紧急事件由当班者或护士长口头或电话报告护理部或相关职能科室。,.,七、不良事件处置上报流程,发生护理不良事件,当事人网上填写事件相关信息,根据具体情况，实施相应护理工作流 程、预案、程序，同时上报主管医生 ，积极采取相关补救措施。,护士长审核提交护理部,护理部委派相关人员现场调查 ，并关注事件发展情况。,不良事件委员会评审定性， 提出处理及改进意见。,信息反馈科室及相关部门,结果验证,制定督察项目纳入 质量检查,密切观察病情变化,做好相关的人员的安抚沟通工作,.,谢谢！,