一 寸 光 阴 不 可 轻 1 三甲复审系列资料之三甲复审系列资料之 医院核心制度医院核心制度 大庆市大庆市铁人铁人医院医院儿儿科科 二二 0 0 一一二二年年六六月月 目目 录录 一、首院首科首诊负责制度3 二、三级医师查房制度4 三、分级护理制度6 四、疑难病例讨论制度9 五、死亡病例讨论制度10 六、术前讨论制度11 七、会诊制度12 八、危重患者抢救、报告和登记制度13 九、查对制度15 十、病历书写基本规范与管理制度18 一 寸 光 阴 不 可 轻 2 十一、医师值班、交接班制度34 十二、新技术、新项目准入管理制度35 十三、临床用血审核制度36 十四、手术分级管理制度39 一一、首院首科首诊负责制度、首院首科首诊负责制度 （1） 、门急诊实行首院、首科、首诊负责制度。病人来我院就诊, 到达目的科室后或选择医生后，首诊医师都应该热情接诊，并按规范 书写门急诊病历及进行诊疗工作。 （2） 、首诊医师在接诊后发现病人所诉病症与本科无关或需他科 会诊，应在门急诊病历上书写初步诊断，后请有关科室会诊，并向病 人讲明原因，指导就医路线。如遇重症病人或行动不便的病人可请会 诊医师到诊室或床边进行会诊，需要多科会诊的可送到急诊观察室， 由急诊科负责组织会诊。 （3） 、首诊医师认为病人病情危重需转急诊或病区治疗时，应负 责联系有关科室，呼请轮椅或担架护送。 （4） 、首诊医师认为病人病情需转外院诊治，原则上要先请本科 主任或二值班会诊后再做决定。 对于危重症病人转院要报请医教科或 总值班，与对方转入医院联系，确定转院方式、时间后再转院，同时 向病人讲清转院原因， 注意途中安全， 必要时安排相关医务人员护送。 （5） 、临床医师在接诊需会诊、转科、转院病人后，如果不书写 首诊病历或让病人退号，都视作推诿病人，违反院规处理。发生不良 一 寸 光 阴 不 可 轻 3 后果的需按规定予以行政、经济处罚，情况严重的追究法律责任。 二二、三级医师查房制度、三级医师查房制度 （1）医院实行三级医师，即科主任或主任、副主任医师、主治医 师、住院医师三级医师负责制。 （2）科主任负责全科的医疗、教学、科研等工作。每周必须查房 1-2 次，出专科门诊 1-2 次，以解决本科病房及门诊疑难和重症病人 的诊断、治疗问题。对新入院的病人必须在 72 小时内作出诊断及治 疗意见。 （3）主治医师在科主任的领导下，协助科主任做好本科的医疗、 教学、科研工作，领导治疗组完成医疗任务。每日查房 1-2 次，及时 查看新入院及危重病人，决定本治疗组病人的治疗方案，手术实施。 对于新入院的病人，必须在 48 小时内做出诊断及治疗方案。根据本 科的实际，每周可安排出专科门诊 1-2 次。 （4）住院医师受主治医师及总住院医师的领导，每日对所管的病 人至少查房 2 次。及时查看新入院及危重病人，做好病情记录，对于 新入院病人，必须在 24 小时内完成住院病历及各项检查，做好初步 诊断和必要的治疗，并及时向主治医师汇报。 查房制度： （1）科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住 院医师、 护士长和有关人员参加。 科主任、 主任医师查房每周 1-2 次， 主治医师查房每日 1-2 次，查房一般在上午、下午下班前。住院医师 一 寸 光 阴 不 可 轻 4 对所管病员每日至少查房二次。 （2）对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必 要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。 （3）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X 光片，各项有 关检查报告及所需要的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要 求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需 要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分 析，并做出肯定性的指示。 （4）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理 质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 查房的内容： （1） 、科主任、主任医师查房，要解疑难病例；审查对新入院、 重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医 嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要 的教学工作。 （2） 、主治医师查房，要求对所管病人分级进行系统查房。尤其 对新入院、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听 取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的 记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行 情况及治疗效果；决定出、转院问题。 （3） 、住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入 院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查 一 寸 光 阴 不 可 轻 5 结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必 要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况：主动 征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 三三、分级护理制度、分级护理制度 （1）分级护理是根据病情的轻重缓急，制定临床护理要求，在 护理工作中起到明确重点、分清主次、合理安排使用人力，使护理工 作有条不紊地进行。医师根据住院病人病情决定等级，以医嘱形式下 达级别，分出 1、2、3 级护理及特别护理，并作出标记（一级护理为 红色，二级护理为黄色，三级护理为蓝色或可不设标记） 一特别护理 1、病情依据 （1）病情危重，随时需要抢救的病人，如监护的病人。 （2）各种复杂的大手术，或新开展的大手术，如脏器移植。 （3）各种大外伤、严重烧伤。 2、护理要求 （1）设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材、随 时准备抢救。 （2）制定护理计划。设特别护理记录单，根据病情随时严密 观察病人的生命体征变化，并做好记录，准确记录液体出入量，注意 水电解质平衡。 （3）认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人 安全。 一 寸 光 阴 不 可 轻 6 二一级护理 1、病情依据 （1）病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不 能自理者。 （2）各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭。 （3）瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、晚期癌症化疗期。 2、护理要求 （1）绝对卧床休息，解决生活的各种需要。 （2）注意思想情绪的变化，做好思想工作及周密细致的护理 （3）严密观察病情，经常巡视病人，每 1 小时巡视病人一次， 必要时 15-30 分钟一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病 情制定护理计划，观察用药的反应及效果，做好各项护理记录。 （4）加强基础护理，定期做好口腔、皮肤护理，防止发生合并 症。 （5）加强营养，鼓励病人进食、保持室内清洁整齐，空气新鲜， 防止交叉感染。 三二级护理 1、病情依据 （1）病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定 及骨牵引、卧石膏床者但仍需卧床休息，生活不能自理者。 （2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者。 （3）一般手术后或轻型先兆子痫病人等。 一 寸 光 阴 不 可 轻 7 2、护理要求 （1）卧床休息，根据病人情况，可在床上坐起。 （2）注意观察病情及特殊治疗，用药后的反应及效果，每 1-2 小时巡视一次。 （3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔皮肤的护理，防止发 生合并症。 （4）给予生活上必需的照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器 等。 四三级护理 1、病情依据 （1）轻症。一般慢性病，手术前检查准备阶段，正常孕妇等。 （2）各种疾病术后或即将出院的病人。 （3）可以下床活动，生活可发自理者。 2、护理要求 （1）每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想 情况。 （2）督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次。 （3）产妇可以进行妇幼卫生保健咨询指导。 (4)进行科普宣教。 四四、疑难病例讨论制度、疑难病例讨论制度 一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严 一 寸 光 阴 不 可 轻 8 重等均应组织会诊讨论。 二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参 加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 三、 主管医师须事先做好准备， 将有关材料整理完善， 写出病历摘要， 做好发言准备。 四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记 录本。 记录内容包括： 讨论日期、 主持人及参加人员的专业技术职务、 病情报告及讨论目的、 参加人员发言、 讨论意见及主持人小结意见等， 确定性或结论性意见记录于病程记录中。 五五、死亡病例讨论制度、死亡病例讨论制度 一、 死亡病例，一般情况下应在 1 周内组织讨论；特殊病例（存在 医疗纠纷的病例）应在 24 小时内进行讨论；尸检病例，待病报告发 出后 1 周内进行讨论。 二、 死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加， 必要时请医教科派人参加。 三、 死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原 因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、 死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 四、 讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、 主持人及参加人员姓名、 专业技术职务、 讨论意见主持人小结意见等， 一 寸 光 阴 不 可 轻 9 并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。 六六、手术前讨论制度、手术前讨论制度 （1）凡施行手术的病人，术前要完成必要的检查，尽可能明确 诊断。 （2）凡属江苏省医院手术分级管理规范（2010 版） 中的三、 四级手术和特殊手术必须进行手术前病例讨论。 对于疑难及新开展的 手术，术前需邀请麻醉科、手术室及有关科室、有关人员参加，共同 研究，制定手术方案，以确保安全、顺利地进行手术。 （3）讨论由科主任主持。住院医师报告病历，提出诊断与鉴别 诊断、手术指征、术前准备工作等情况，主治医师可进行补充。 （4）讨论中，手术医师提出手术方案，术中可能出现的并发症 及相关的预防、处理措施，以及术后处理要点 （5）对于外宾、科级以上干部需手术以及新开展的手术，必须 报医教科、主管副院长审批。 （6）住院医师将讨论情况及时记入病历。 七七、会诊制度、会诊制度 （1）凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 （2） 科间会诊： 由主治医师提出， 上级医师同意， 填写会诊单。 一 寸 光 阴 不 可 轻 10 应邀医师一般应在 2 天内完成，填写会诊记录。如需专科会诊的转病 员，可到专科检查。 （3）急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。 （4）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关 医务人员参加，一般由申请科主任主持。 （5） 院内会诊： 由科主任提出， 经医教科同意， 确定会诊时间， 通知有关人员参加。 (6)院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出， 经医教科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应派科 主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病 历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料复印件，寄发有关单位， 进行书面会诊。 （7） 科内、 院内、 院外的集体会诊： 经治医师要详细介绍病史， 做好会诊的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主， 明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。 八八、危重患者、危重患者抢救、报告和登记制度抢救、报告和登记制度 （1）各临床科室、影像科、功能科、内窥镜室应按照有关规定 配齐抢救药品和抢救器材。临床科室必须备有抢救车，所有抢救设备 和器材应处于应急状态。所有抢救药品和器材有专人负责。 （2）危重病人抢救工作应由主治医师（或二值班）组织，重大 抢救应由科主任或院领导组织参加，所有参加抢