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机械通气的概述,2,机 械 通 气,概念 基本原理 适应症及禁忌症 呼吸机的连接方法 常用通气模式 参数设置及监护 撤离呼吸机,3,概 念,机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。主要目的是改善氧合和通气,纠正低氧血症和高碳酸血症,同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗,支持呼吸和循环功能。,4,发 展 历 史,1928年 iron lung 1934年 Frenkner研制出第一台气动限压呼吸机“Spiropulsator” 1948年 美国Bennett发明间歇正压呼吸机TV-2P 1951年 瑞典Engstrom Medical公司生产出第一台定容呼吸机Engstrom100取代了当时的“铁肺” 1964年 Emerson第一台电动控制呼吸机 80年代以来 新一代多功能电脑型呼吸机 我国起步晚,1958年在上海制成钟罩式正负压呼吸机。1971年制成电动时间切换定容呼吸机。,1928年 iron lung,美国田纳西州女子奥德尔顿因患上小儿麻痹,以致身体无法呼吸,终生都要依靠“铁肺”活命,在这个“铁肺”里生活了57年,日前奥德尔顿度过了她的60大寿。,Simense900c,Bennet8400,无创呼吸机,9,机 械 通 气,概念 基本原理 适应症及禁忌症 呼吸机的连接方法 常用通气模式 参数设置及监护 撤离呼吸机,10,基 本 原 理,吸气时呼吸机将空氧混合气压入肺内,产生或辅助肺间歇性膨胀;呼气时利用肺和胸廓的弹性回缩使肺或肺泡自动萎缩,排出气体,产生呼气。,自主呼吸过程,机械通气与自主呼吸比较(一),机械通气与自主呼吸比较(二),自主呼吸 机械通气 吸气信号来源 呼吸中枢 呼吸中枢或呼吸机 吸气动力 吸气肌收缩产生的负压 呼吸机提供的正压 吸气期肺泡内压 低于大气压 高于大气压 潮气量 主要由患者吸气力量决定 主要由设置潮气量支持压力决定 切换方式 患者控制 呼吸机或患者控制 呼气动力 胸廓与肺的弹性回缩 胸廓与肺的弹性回缩 呼气末肺泡内压 等于大气压 等于或高于大气压,15,机械通气的病理生理目的,支持肺泡通气 减少呼吸功 纠正通气/血流比例失调 维持或增加肺容积,16,支持肺泡通气,对于通气不足的病人,依靠机械通气为病人提供部分或全部的通气量。,17,减少呼吸功,通过机械通气做功,使患者呼吸肌做功减少,降低呼吸肌氧耗,从而缓解呼吸困难症状,缓解呼吸肌疲劳,并改善其它重要器官或组织的氧供。,18,纠正通气/血流比例失调,正压通气可改善吸入气体在肺内分布的均匀性,改善通气/血流比例,提高血氧含量。,19,维持或增加肺容积,机械通气使肺脏充分膨胀,可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、防御机制异常。应用PEEP可维持或增加功能残气量,用于治疗术后低氧血症和ARDS等。,机械通气的临床目标,纠正低氧血症 纠正急性呼吸性酸中毒 缓解呼吸窘迫 防止或改善肺不张 保证镇静和肌松的安全性 防止或改善呼吸肌疲劳 减少全身和心肌的氧耗 维持胸壁的稳定性,21,机 械 通 气,概念 基本原理 适应症及禁忌症 呼吸机的连接方法 常用通气模式 参数设置及监护 撤离呼吸机,22,适 应 症,治疗性机械通气 心肺复苏后期治疗。 通气功能不全或衰竭。 换气功能衰竭,如ARDS、肺水肿、肺不 张、 肺栓塞、肺炎等。 呼吸机械功能失调或丧失。 非特异性衰弱,不能代偿呼吸做功的增加。,23,适 应 症,预防性机械通气 血流动力学不稳定。 术后恢复期病人,过度肥胖、慢性阻塞性肺疾患行胸腹部手术、严重代谢紊乱等。 吸入性肺损伤。 恶病质、严重衰弱病人。,24,禁 忌 症,机械通气无绝对的禁忌症 一些特殊疾病应首先作必要的处理 张力性气胸或气胸 胸腔闭式引流 上呼吸道梗阻 机械通气前尽可能清除 肺大泡 限制气道平台压、密切监测 严重的心功能不全 血流动力学监测,维持合适的心脏前负荷,25,应 用 指 征,FIO240%,PaO260mmHg,pH35bpm 潮气量0.6,26,机 械 通 气,概念 基本原理 适应症及禁忌症 呼吸机的连接方法 常用通气模式 参数设置及监护 撤离呼吸机,27,呼吸机的连接方法,面罩、鼻罩 喉罩 气管插管 气管切开造口置管,28,面罩鼻罩连接,适用于呼吸衰竭较轻,意识障碍较轻,呼吸道自洁能力完整,有自主呼吸的病人。BiPAP呼吸机采用面罩(鼻罩)连接。,鼻罩及其连接,面罩及其连接,31,鼻面罩的并发症,气压伤 压力过高时可能会出现皮下气肿、气胸等。 皮肤压伤 头带过紧所致,注意调整头带到病人比较舒适的程度。 胃肠胀气 必要时插胃管减压。 注意由于恶心呕吐引起窒息。,32,呼吸机的连接方法,人工气道 将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道 目前常用的人工气道包括气管插管和气管切开。 适应证 上呼吸道梗阻 气道保护性机制受损 清除气道分泌物 提供机械通气的通道,33,气管插管,有经口腔或鼻腔二种 经口插管插入相对容易,快速,管径可相对较粗,吸痰顺利。缺点是病人清醒后难以耐受,不易固定,留置时间不能太长。 经鼻插管病人易接受,可在清醒状态下应用,不影响进食、饮水。耐受性好,可长期留置。缺点是口径偏小,不利于吸痰。,34,人工气道:气管插管,35,气管切开,需长期行机械通气者,或上气道阻塞狭窄者,或鼻腔疾病不宜气管插管者,气道分泌物多而引流不畅者,如无禁忌证,可行气管切开。 优点:吸痰方便,效果好,不影响进食进水,可长期保留,切开前插入气管插管,以保证切开顺利,防止手术中呼吸、心跳骤停。,气 管 插 管及气管切开置 管,37,人工气道梗阻的处理,常见原因 导管扭曲 气囊疝出堵塞导管远端开口 痰栓或异物阻塞管道 气管壁塌陷 管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。 处理方法 调整人工气道位置 抽出气囊气体 试验性插入吸痰管并吸痰。 若气道梗阻不缓解,应立即拔除气管插管或气管切开所置套管,重新建立人工气道。,39,机 械 通 气,概念 基本原理 适应症及禁忌症 呼吸机的连接方法 常用通气模式 参数设置及监护 撤离呼吸机 并发症,40,呼 吸 机 原 理,呼吸机的类型 类型与呼吸机吸呼切换方式有关,大致可分成压力切换、容量切换、时间切换与流速切换方式。 工作原理 触发方式 压力、流量、时间 控制方式 容量、压力 切换方式 时间、流量、压力,41,呼吸机的分类,按照压力方式及作用 体外式负压呼吸机:如早期的铁肺、胸盔式呼吸机 直接作用于气道的正压呼吸机: 按照动力来源 气动呼吸机 电动呼吸机 电控、气动呼吸机。 按照吸气向呼气的切换方式 压力切换型; 容积切换型; 时间切换型; 流速切换型; 联合切换型。,42,呼吸机的分类,按通气频率的高低 常规频率呼吸机:目前常用的呼吸机多为此种类型 高频喷射呼吸机:可控制频率在120Hz 高频震荡呼吸机:频率在50Hz以上。 按应用对象 成人呼吸机 小儿呼吸机 成人小儿兼用呼吸机。 按驱动气体回路 直接驱动呼吸机(单回路) 间接驱动呼吸机(双回路)。,急救呼吸器与多功能呼吸器,呼吸机模式介绍,通气模式:是呼吸机完成机械通气的方式,每个模式包括固定参数。,46,常 用 通 气 模 式,辅助/控制通气(A/C) 间歇指令通气(IMV) 同步间歇指令通气(SIMV) 呼气末正压通气(PEEP) 持续气道正压通气 (CPAP) 压力支持通气(PSV) 压力控制通气(PCV),47,新型通气模式,分钟指令性通气(mandatory minute ventilation, MMV) 压力调节容量控制通气(pressure regulated volume control ventilation, PRVCV) 压力限定通气(pressure limit ventilation, PLV) 气道压力释放通气(airway pressure release ventilation, APRV) 双水平气道正压通气(bi-level positive airway pressure, BiPAP or Bi-level) 成比例通气(Proportional assist ventilation ),辅助/控制通气(A/C),控制通气(C) 呼吸机完全代替患者的自主呼吸 即患者的RR、VT、I:E比和吸气流速完全由呼吸机控制 辅助通气(A) 在患者吸气用力时提供通气辅助 患者开始自主吸气触发呼吸机时,按照预设的潮气量或吸气压力给患者送气 两者的送气条件是相同的,两者的区别在于是否由患者触发。,49,呼吸机预先设定呼吸频率,自主呼吸频率超过它(有自主呼吸触发时)为辅助通气,低于它则为控制通气。预设呼吸频率“安全阀”作用。 临床麻醉和术后呼吸支持最常用的通气方式。 特点:有利于人机配合,降低呼吸功,可以保证基本的通气安全。,辅助/控制通气,51,间歇指令通气(IMV),呼吸机按IMV设定的参数间断送气,每两次机械通气之间容许自主呼吸,由病人自主触发产生可变的潮气量和吸气时间等,有较多的呼吸肌参与通气。 适用于自主呼吸较弱的病人,对血流动力学影响较小。,间歇指令通气,同步间歇指令通气(SIMV),间歇指令通气基础上的改进,保证人机同步,又不影响患者的自主呼吸 在每个呼吸周期内,存在一个等待触发期(称触发窗) 在触发窗内有效触发,则呼吸机同步输送一次指令通气 在触发窗内无有效自主呼吸触发,则在触发窗结束时呼吸机自动给一次指令通气 在触发窗外,患者可进行自主呼吸 还允许对触发窗外的自主呼吸进行一定水平的压力支持(SIMV+PSV),54,同步间歇指令通气(SIMV),即与病人呼吸同步化的IMV 特点 同步窗口 准备撤机 随病情变化,使自主呼 吸成分逐渐加大。呼吸频率降至5 次/min以下,稳定46小时后可脱 机。,SIMV触发窗=60/RR,SIMV压力与流速波形,56,呼气末正压通气(PEEP),机械通气时,呼气期维持较低的气道正压,使呼气末肺泡压大于零。 目的 使萎陷的肺泡复张,提高氧分压。 作用 治疗急性肺损伤及肺水肿,如ARDS。,呼气末正压通气,58,持续气道正压通气 (CPAP),在整个呼吸周期均提供恒定的正压气流,使气道保持正压。但呼吸过程由自主呼吸完成。 适用于自主呼吸较强的病人。 作用与PEEP相似。,CPAP,Time (sec),CPAP level,Flow (L/m),Pressure (cm H2O),Volume (mL),压力支持通气(PSV),PSV是一种压力辅助通气模式,自主吸气触发,预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。,61,压力支持通气(PSV),在病人自主呼吸的基础上,每次吸气得到呼吸机设定的压力辅助支持。 呼吸频率由病人自主呼吸决定,无自主呼吸者不能使用. 锻炼病人的呼吸肌,准备撤离呼吸机。 PSV开始以1012cmH2O为宜。,PSV的压力与流速波形,减速气流,流速切换,63,SIMV + PSV,常用的通气模式 也用于撤机过程 SIMV + PSV 联合应用时,即使出现呼吸暂停病人也会得到预定的控制通气支持。,SIMVPSV压力与流速波形,指令通气送气方式为VCV,Set PC level,Time (sec),SIMV + PS + PEEP (指令通气的送气方式为PCV),Set PS level,PEEP level,双水平正压通气(BIPAP),由CPAP发展而来,建立在两个不同CPAP水平上的通气模式 呼吸机按照预设的高、低压水平及高、低压时间送气 高压时气流进入患者肺内相当于吸气 低压时气体从患者肺内流出相当于呼气 允许患者在高、低压两个压力水平上自主呼吸 还可以在低压水平上设置压力支持,67,双水平正压通气(BIPAP),新型通气模式 病人可在高低两个压力水平上自主呼吸。 适用于轻中度肺部疾病的患者。 可用于无创通气,避免
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