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十三项医疗核心制度,主讲人:杨劲松,一、首诊负责制度,1医院实行首诊医师负责制,对患者诊治全面负责,严禁推诿,互相扯皮,贻误病情。 2首诊医师对患者应进行全面检查,及时确诊,合理治疗,并按要求书写门(急)诊病历,做到不推不拖。 3对疑难重症应祥细检查,并及时请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时,应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。需住院者应和有关科室、部门联系协商,尽快收治。 4对科室之间“临界病人应由首诊医师负责诊治。,一、首诊负责制度,5对于涉及两科以上疾病的患者,应以影响患者生命安全的主要疾病为主,首诊医师负责护送患者转科。 6危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救,情况危急者,首诊医师负责组织就地抢救。 7凡应收治的特殊抢救病人,如收人科室确有困难,首诊医师应报告医务科和总值班,该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗,该科不得拒绝。 8首诊医师有事离岗时,应将所负责的患者交予其它医师负责。,二、三级医师查房制度,1科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房,应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师、副主任医师查房每周12次,主治医师查房每日一次,查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次(上下午各一次)。 2对危重病员,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、科主任、主任医师、副主任医师临时检查病员。 3查房前医护人员要做好准备工作,如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器械等,查房时要自上而下逐级严格要求,认真负责。经治的住院医师汇报病情要简明扼要,提出需要解决的问题,主(副)任医师、主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出肯定性指示。 4护士长组织护理每周进行一次护理查房,主要检查护理质量,研究解决疑难问题,结合实际教学。,5查房的内容: (1)科主任、主任医师查房,要解决疑难病例;审查对新入院,重危病员诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。 (2)主治医师查房,要求对所管病人分组进行系统查房。尤其是对新人院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映;倾听病员病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行治疗效果;决定出、转院问题。,二、三级医师查房制度,(3)住院医师查房,要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新人院、手术后的病员,同时巡视一般病员;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况,给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱,检查病员饮食情况,主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。6、院长及医务科负责人,应有计划有目的地定期参加各科查房。检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题,及时研究解决。,二、三级医师查房制度,三、分级护理制度,1特别护理 (1)适应对象 病情危重,需随时观察,以便进行抢救的病人,如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后,器官移植、大面积灼伤和“五衰”等。 (2)护理内容 设立专人24小时护理,严密观察病情及生命体征。 制定护理计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确填写特别护理录单。 备齐急救药品和器材,以便随时急用。 认真细致做好各项基础护理,严防并发症,确保病人安全。,2一级护理 (1)适应对象 病情危重需绝对卧床休息的病人,如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。 (2)护理内容 每1530分钟巡视病人一次,观察病情及生命体征。 制定护理计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时填写特别护理记录单。 按需准备抢救药品和器材。 认真细致做好各项基础护理,严防并发症,满足病人身心两方面的需要。,三、分级护理制度,3二级护理(1)适应对象病情较重,生活不能自理的病人,如大手术后病情稳定者,以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。 (2)护理内容 每l一2小时巡视病人一次,观察病情。 按护理常规护理。 生活上给予必要的协助,了解病人病情动态及心态,满足其身心两方面的需要。,三、分级护理制度,4三级护理 (1)适应对象 轻症病人,生活基本能自理,如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。(2)护理内容每日两次巡视病人,观察病情。 按护理常规护理。 给予卫生保健指导,督促病人遵守院规,了解病人的病情动态及心态,满足其心两方面的需要。,三、分级护理制度,四、疑难危重病例讨论制度,1临床病例(临床病理)讨论 (1)医院应选择适当的在院、出院的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。凡死亡的病例必须做病例讨论。 (2)临床病例(临床病理)讨论会,可以一科举行,也可以几个科联合举行。或与病理科联合举行。 (3)每次临床病例(临床病理)讨论会时,必须事先做好准备,负责主治的科室应将有关材料加以整理,尽可能作出书面摘要,事先发给参加讨论人员,预作发言准备。,四、疑难危重病例讨论制度,(4)开会时由主治科的主任或主治医师主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。 (5)临床病例(临床病理)讲座会应有记录,可以全部或摘要归入病历内。,四、疑难危重病例讨论制度,2出院病例讨论 (1)各科室定期举行出院病例讨论会,作为出院病历归档的最后审查(每月12次)。 (2)出院病例讨论会可按科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持),经管的住院医师和实习医师参加。 (3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 记录内容有无错误或遗漏; 是否按规律顺序排列;,四、疑难危重病例讨论制度,确定出院诊断和治疗结果; 是否存在问题,取得那些经验教训。 (4)一般死亡病列可与其他出院病例一同讨论,但意外死亡的病例不论有无医疗事故,均应单独讨论。3、疑难病例讨论会:凡遇疑难病例,由科主任或主治医师主持,有关人员参加,认真进行讨论,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。,五、会诊制度,2科间会诊:由经治医师提出,上级医师同意,并签字后,填写会诊单。应邀医师在两天内完成,并写会诊记录。如需专科会诊的病人,可到专科检查,由提出会诊科室填写会诊单,被请科室接到会诊单后,应填写会诊人、时间、并将附联交给申请会诊科室。 3急诊会诊:被邀的人员,必须随请随到。 4科内会诊:由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。 5院内会诊:由科主任提出经医务处同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加,一律由申请科主任主持,医务科要有人参加。 6院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例,由科主任提出,经医务处同意,并与有关单位联系,确定会诊时间。应邀医院指派科主任或主治医师前往会诊,会诊申请科主任主持必要时携带病历,陪同病员到院外会诊。也可将病历资料、寄发给有关单位,进行书面会诊。 7科内、院内、院外集体会诊:经治医师要详细介绍病史,做好会诊前的准备和会诊记录,会诊中,要详细检查,发扬民主,明确提出会诊意见。主持人要进行小结,认真组织实施。,六术前病例讨论制度,对重大、疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论,由科主任或主治医师主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案,术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术,也要进行相应讨论,七、死亡病例讨论制度,凡死亡病例,一般应在死亡之后的一周内召开,特殊病例应及时讨论。尸检病例,待病理报告后进行,但不迟于二周。由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时请医务科派人参加,讨论情况记人病例。,八、危重患者抢救工作制度,1各科抢救工作应由科主任和护士长负责组织和指挥,对重大抢救需根据病情提出抢救方案,并立即呈报院领导,凡涉及法律规定,要报告有关部门。 2抢救室专为抢救病员设置,其他情况一般不得占用。 3一切抢救药品、物品、器械、敷料力求齐全完备,定人保管,定位储存,不准任意挪用或外借。 4药品、器械用后均需及时清理、消毒,消耗部分应及时补充,放回原处,以备再用。 5每日核对一次物品,班班交接,做到帐物相符。 6无菌物品须注明消毒日期,超过一周重新灭菌。,八、危重患者抢救工作制度,7每周须彻底清扫、消毒一次,室内禁止吸烟。 8抢救时对抢救人员要按岗定位,遵照各种疾病的抢救程序进行工作。抢救过程中要严密观察病情,记录要及时详细,用药要准确。 9对危急病人就地抢救,待病情稳定后方可移动。 l O严格交接班制度和查对制度,对病情变化,抢救经过及各种用药等要详细交代,所有使用后的药品安瓿,须经二人核对后方可弃去,执行口头医嘱时,应加以复核。 11要及时与病人家庭及单位联系。 12每次抢救病员完毕后,要做现场评论和初步总结。,九、查对制度,1临床科室 (1)开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 (2)执行医嘱时要进行“三查七对:摆药后查。服药、注射处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 (3)清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。 (4)用药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。,九、查对制度,(5)输血前,需经两人查对: 查采血日期、血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕。 查输血单位与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号、血质量是否相符及配血交叉报告有无凝集。查病人床号、姓名、住院号及血型。,九、查对制度,2手术室 (1)术前准备及接病人时,应查对病人科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称 及部位(左右)。 (2)查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。 (3)查无菌包的灭菌指示剂,以及手术器械是否齐全。 (4)凡做体腔深部组织手术,要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。 (5)手术取下的标本,应由洗手护士与手术者核对后,再填写病理检查单送验。,九、查对制度,3. 药房 (1)配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 (2)发药时,查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。,九、查对制度,4血库 (1)血型鉴定和交叉配备试验,两人工作时要“双查双检,一人工作时要重做一次。 (2)发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。,九、查对制度,5检验科 (1)采取标本时,查对科别、床号、姓名检验目的。 (2)收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 (3)检验时,查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 (4)检验后查对目的、结果。 (5)发报告时,查对科别、病房。,九、查对制度,6病理科 (1)收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(2)制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3)诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 (4)发报告时,查对单位。,九、查对制度,7放射线科 (1)检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 (2)治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 (3)发报告时,查对科别、病房。,九、查对制度,8针灸科及理疗 (1)各种治疗时,耷对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 (2)低频治疗时,查对极性、电流量、次数。 (3)高频治疗时,检查体表、体内有无金属异常。 (4)针刺治疗时,检查针的数号和质量,取针时,检查针数和有无断针。,九、查对制度,9供应室 (1)准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。 (2)发器械包时,查对品名、消毒日期。 (3)发器械包时,查数量、质量清洁处理情况。,九、查对制度,lO-功能检查科(特殊检查室)有:心电图、脑电图、B超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多普勒彩超、颈颅脑血流
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