第二十四章 胰腺疾病病人的护理,第二节 急性胰腺炎(acute pancreatitis),定义,急性胰腺炎(acute pancreatitis)是胰腺的急性炎症过程，在不同的病理阶段，可不同程度地波及邻近组织和其它脏器系统。,病因,胆道结石 酒精 高脂血症 高钙血症 感染 创伤 胆、胰管梗阻,药物 缺血 遗传性 混合型-两个以上的致病因素存在 特发性-原因尚未确定,发病机制,提前激活,酶,损害胰腺,酶,局部损害,坏死、脓肿 出血、穿孔,全身脏 器损害,死亡,多器官功能障碍,（胰蛋白酶） （胰脂肪酶） （弹力蛋白酶） （磷脂酶A2） （激肽） ,致病因素,休克,临床表现(症状与体征）,腹痛 腹胀、恶心、呕吐 发热 腹膜炎体征 Gray-Turner征、 Cullen征 休克、黄疸,Gray-Turner征发生率约3%，为重症急性胰腺炎的表现,实验室检查,血淀粉酶 尿淀粉酶 血淀粉酶同工酶 淀粉酶/肌苷清除率 血象增高 血钙降低 血糖增高,严重程度,诊断,影像学检查,腹部X片 超声诊断 CT MRI,正常胰腺的CT图像,急性胰腺炎的CT图像,急性胰腺炎后胰周脓肿形成,处 理 原 则,非手术治疗 手术治疗,非手术治疗,非手术治疗是治疗的主要手段， 几乎所有的轻型和70%80%重型可以用非手术治疗治愈。 非手术治疗措施包括西医和中医的综合性治疗措施。,抑制胰腺分泌、抗胰酶（抑肽酶、奥曲肽、西咪替丁、生长抑素） 胰腺 “休息”的措施 （禁食、禁水、胃肠减压） 补液、防治休克 防治胰周感染 营养支持 腹腔灌洗 对症处理：镇痛、解痉,中医汤药（柴芩承气汤等）胃管注入或灌肠 中药静脉制剂（生脉注射液等） 外敷药物（如芒硝等） 生大黄灌肠,西医,中医,手术治疗,1. 非手术治疗，病情恶化。 2. 胰腺和胰周组织继发感染或形成胰腺脓肿。 3. 出现了需要外科处理的并发症，如消化道瘘、腹腔或大出血等。 4. 胆源性胰腺炎。 5. 暴发性胰腺炎。 6. 不能排除其它急腹症时。,手术方式,1. 规则性胰腺切除术（已少用） 2. 坏死组织清除、胰周引流术 （1）网膜囊引流术 （2）开放引流术 （3）后上腰腹膜后引流术 3. 并发症的手术：肠造瘘术、 假性囊肿内、外引流术,网膜囊引流术,开放引流术,经后上腰腹膜后引流术,护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 护理评价 健康教育,护 理,护理问题,1. 疼痛:与胰腺及其周围组织炎症有关。 2. 有体液不足的危险:与炎性渗出、出血、呕 吐、禁食等有关。 3. 营养失调：低于机体需要量 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关。 4. 潜在并发症：休克、MODS、感染、出 血、胰瘘或肠瘘。 5. 知识缺乏:缺乏相关疾病防治及康复知识,护理措施,1.疼痛护理：禁食、胃肠减压，以减少对胰腺的刺激。另可使用抗胰酶药物、阿托品等药物减轻疼痛，协助病人取舒适卧位。 2.补液护理: 密切观察病人生命体征、神志、皮肤粘膜温度和色泽，早期应迅速补充液体和电解质。重症胰腺炎应预防发生低钾血症、低钙血症。 3.维持营养素供给: 观察病人营养状况，如皮肤弹性，上臂肌皮皱厚度，体重等。禁食期间，根据医嘱给予营养支持。肠内、外营养液输注期间需加强护理。,并发症的观察与护理 1.多器官功能障碍 常见有急性呼吸窘迫综合征和急性肾衰竭。 急性呼吸窘迫综合征：观察病人呼吸型态，根据病情监测血气分析。 急性肾衰竭：详细记录每小时尿量、尿比重及24小时出入量。,2.感染 加强观察和基础护理：监测病人体温和血白细胞计数，协助并鼓励病人定时翻身，深呼吸、有效咳嗽及排痰；加强口腔和尿道口护理。 维持有效引流：防止引流管扭曲、堵赛和受压。定期更换引流瓶、袋，注意无菌操作，分别观察记录各引流液的颜色、性质和引流量。 根据医嘱，合理应用抗菌药。,3.出血 定时监测血压、脉搏；观察病人的排泄物、呕吐物和引流液色泽。 若因胰腺坏死引起胃肠道穿孔、出血，应及时清理血迹和引流的污物，立即通知医师，遵医嘱给予止血药和抗菌药等，并做好急诊手术止血的准备。,4.胰瘘、胆瘘或肠瘘 密切观察引流液的色泽和性质，动态监测引流液的胰酶值； 注意保持负压引流通畅和引流管周围皮肤干燥、清洁后涂以氧化锌软膏，防止胰液对皮肤的浸润和腐蚀。 5.心理护理,第二节 慢性胰腺炎,慢性胰腺炎是指各种原因所致的胰实 质和胰管的不可逆性慢性炎症。其特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。故又称慢性复发性胰腺炎。,病因,慢性胰腺炎最常见原因为过多饮酒，特别是在西方国家。 在我国胆道疾病为主要病因之一。,病理生理,胰腺缩小变硬呈管状，胰管狭窄伴节段性扩张，其内可有胰石形成，也可有囊肿形成。 组织学表现为胰腺组织的不可逆破坏，如腺泡细胞丢失，胞体皱缩，纤维增生，钙化和导管狭窄。,临床表现,腹痛：反复发作伴血清淀粉酶和脂肪酶升高 体重下降 后期可能出现内分泌功能不足（糖尿病）和外分泌功能不足（脂肪泻）,辅助检查,CT: 可见胰腺实质钙化，结节状，密度不 均，假囊肿形成或胰管扩张等。 经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）: 可见胰管扩张，平时见不到的、级 小分支也显影，显示主胰管多处狭窄伴 窄后扩张，结石影，也可见假囊肿形成。,CT显示胰腺导管扩张和结石,处理原则,镇痛 饮食疗法 糖尿病者，应用饮食控制，控制血糖 营养支持,主要目的在于控制腹痛，处理内分泌和外分泌不足。 非手术治疗包括：,外科手术目的是缓解疼痛和去除并发症如胆道梗阻等，主要有引流术和切除术。,引流术 胰管纵行切开减压 胰肠侧侧吻合术,胰十二指肠切除术 保留十二指肠的胰头切除术,胰体尾或胰尾切除术,切除术,胰管切开减压和取石、胰肠吻合术,保留十二指肠的胰头切除术,焦虑 与病程迁延，反复疼痛、腹泻等有关。 营养失调 低于机体需要量 与恶心、呕吐、食欲减退和消耗等有关。 疼痛 与胰腺组织及其周围组织炎症、胆道梗阻和狭窄等有关。,护理问题,心理护理 饮食指导 指导病人进食低脂膳食，严格戒酒、戒烟、限茶、咖啡、辛辣及过量进食。 疼痛护理 疼痛剧烈者，可遵医嘱给予镇痛药物。注意禁用吗啡和可卡因。,护理措施,第三节胰 腺 癌,胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤。40岁以上好发，男性比女性多见。90%的病人在诊断后一年内死亡。5年生存率仅1%3%。,概 念,胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌等，90%的胰腺癌为导管细胞腺癌，另外还有黏液癌和腺鳞癌。最常见的部位是胰头部，称为胰头癌。,发病情况,胰腺癌发病率有逐年增多的趋势 男性比女性多见 好发部位胰头多见,致病因素,与年龄增长有关 与富含脂肪和蛋白质饮食有关 与吸烟饮酒有关 与糖尿病有关 与慢性胰腺炎有关,组织分类,胰管癌 胰管上皮细胞癌，约占90 腺泡细胞癌 胰岛细胞癌,临床表现（不典型）,腹痛 上腹痛和上腹饱胀不适。 黄疸 黄疸出现的早晚和癌肿在胰头的 部位有关。 消瘦 患病初期即有消瘦、乏力，体重 下降。,辅助检查,1. 实验室检查 血尿淀粉酶、肝脏功能、肿瘤标记物-癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9 2. 影像学检查 B超、CT、ERCP、PTC、DSA 3. 细胞学检查 胰液癌细胞,胰头癌的CT图像,胰头癌的MRI图像显示胆道和胰管梗阻,处理原则,胰腺癌的治疗原则，仍应该提倡早期发现、早期诊断和早期手术治疗。 手术切除是胰腺癌治疗的有效方法，放化疗和生物治疗是治疗的辅助方法。,1. 外科手术治疗 根治性切除术 姑息性手术 2. 非手术治疗 化疗和介入化疗（5-Fu, MMC, 健择（氟胞苷） 放疗 生物治疗,外科手术治疗,根治性胰十二指肠切除胰头癌 根治性胰体尾切除胰体尾癌 姑息性胆肠短路手术、胃肠短路手术等,图示保留幽门的胰十二指肠手术,胰十二指肠手术,护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 护理评价 健康教育,护 理,护理问题,1. 焦虑: 与对癌症的诊断、治疗过程及预后的忧虑有关。 2.疼痛：与胰胆管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛及手术创伤有关。 3. 营养失调：低于机制需要量 与食欲下降、呕吐及癌肿消耗有关。 4.潜在并发症：出血、感染、胰萎、血糖异常。,护理措施,1.心理护理 2.疼痛护理：镇痛药。 3.改善营养状态：高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食；肠内、外营养或输注人体清蛋白等。,常见并发症的观察和护理,术后出血：术后密切观察生命体征、伤口渗液及引流液，准确记录出入量。出血量少者可给予静脉补液，应用止血药、输血等治疗，出血量大者需手术止血。 防治感染：术前3天口服抗菌药以抑制肠道细菌，预防术后感染。术后合理应用抗菌药控制感染。及时更换伤口敷料，注意无菌操作。,胰瘘：术后1周左右，表现为病人突发剧烈腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤口引流出清亮液体。应予以持续负压引流，保持引流装置有效。注意用氧化锌软膏保护周围皮肤，多数胰瘘可自愈。 胆瘘：多发生于术后510天。表现为发热、右上腹痛、腹肌紧张及腹膜刺激征。此时应保持T形管引流通畅，作好观察和记录；予以腹腔引流，加强支持治疗；同时作好手术处理的准备。 控制血糖：动态监测血糖水平，高血糖-胰岛素；低血糖葡萄糖。,END,结 束,