心脏电生理检查的基本技术和方法,北京红十字朝阳医院心脏中心 商丽华,电生理检查的内容及目的,记录自身心律或起搏心律时心内的电活动 分析房室传导系统、心房和心室的电生理特征 推理判断，对心律失常作出正确诊断,电生理检查目的,研究心律失常的发生机制 选择心律失常的治疗方法 筛选有效的抗心律失常药物 为介入性治疗方法（射频消融，永久起搏器，ICD）选择适应症和恰当的功能参数 为心律失常的外科治疗提供必要依据 对心动过速的起源或房室旁路作出精确定位,血管穿刺技术,股静脉和股动脉穿刺技术 了解腹股沟区的解剖关系 在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动 在腹股沟韧带下3cm处穿刺股动脉 在股动脉内1cm处左右穿刺股静脉,锁骨下静脉穿刺法,采用锁骨下穿刺 选择锁骨中点偏外侧 第一肋骨上缘进针 针尖指向胸锁关节至环状软骨之间 与皮肤呈30o角度,颈内静脉穿刺法,解剖部位：胸锁乳突肌下的颈内动脉鞘内，鞘的外侧是颈内静脉，内侧是颈总动脉，二者之间稍后方有迷走神经。 穿刺点：胸锁乳突肌二头与锁骨形成的三角间隙顶端 针尖指向同侧乳头 与皮肤呈30o45o角度,导管的选择和放置,标测电极导管的选择,Cordis公司，Diag公司，Boston Scientific (EPT) ，Bard 公司，Medtronic公司的电极导管 电极间距：10mm，5mm，2mm 电极导管顶端弯度不同 冠状动脉电极导管 心室电极导管 希氏束电极导管 心房电极导管,标测电极的放置位置(1),右心房：右房后侧壁上部与上腔静脉交界处是常用的记录和刺激部位，此外可选中右房，低右房等 右心室：右室心尖部是常选的部位，此外可根据需要选择右室流出道或右室流入道 左心房：经未闭卵圆孔、房间隔缺损或房间隔穿刺方法 左心室：根据需要选择不同部位,标测电极位置的放置(2),希氏束： 常位于房间隔的右房侧下部，靠近三尖瓣口的上部 将电极导管送入右心室再缓慢回撤 使导管顶端靠近三尖瓣口的上部和背侧的右房壁,标测电极导管的放置(3),冠状窦 取右前斜位30o 先将导管顶端抵到三尖瓣环中下三分之一处 逆钟向旋转导管 见导管上下跳动将导管送入,希氏束电图,在希氏束记录到位于A波与V波之间的电位 电位呈双相或三相尖波称为H波 H波时限1025毫秒,希氏束、右束支与房室结波的鉴别(1),时限：房室结波50ms，希氏束1025ms，右束支10ms 频速、振幅：房室结波低频低振幅。希氏束和右束支呈高频高振幅，为快速上升的尖耸波 以逐渐增快的频率起搏心房，A-H，A-RB间期可逐渐延长，或出现Wenckebach周期；A-N可延长和仅有不显著延长,希氏束、右束支与房室结波的鉴别(2),H-V为3555ms，H-RB30ms 希氏束起搏 在多个导联上QRS和T波的时限和形态与窦律一致 刺激信号至V波=H-V间期,希氏束电位记录的注意事项,解剖学上希氏束的近端开始于三尖瓣的心房一侧 最近端的希氏束电位应伴以最大的心房电位 最好选用多电极导管，间距5mm,心内传导间期,P-A间期：从P波起始点至希氏束电图上A波起始点。代表右房内传导时间，平均40ms A-H间期：自房间隔下部经房室结至希氏束的传导时间。在希氏束电图上自A波最早点至希氏束电位起始处。代表房室结的传导时间，平均60130ms。（易受植物神经因素影响）,心内传导间期（2）,H间期：自希氏束电位起始点至该电位的终止点。代表希氏束内传导时间，平均1025ms H-V间期：自希氏束起始点至体表心电图QRS波的最早起始处。代表希-浦系统内的传导时间，平均3555ms,程序刺激的方法,程序刺激：为进行电生理检查而事先设定的刺激方式 基本要求： 部位：常选用高右房和右室心尖端 信号：直流电方波 脉宽：2ms 强度：以舒张期起搏阈值的两倍为宜 药物：停用各种抗心律失常药物5个半衰期,刺激方法（1）,分级递增刺激（增频刺激） 以周长相等的刺激作连续刺激（S1-S1）持续1060s不等。 以比前一次周长较短（频率较快）的周期作连续刺激。 如：500ms400ms350ms300ms280ms260ms 至房室传导阻滞或心房心室出现不应期。,刺激方法（2）,短阵快速刺激(burst刺激) 刺激频率在300bpm以上 用于诱发或终止某些心动过速(如房扑、房颤),刺激方法(3),程序期前刺激： 指在自身心律或基础起搏心律中孤立单个或多个早搏(期前)刺激 S1S2刺激：在S1S2刺激8次后，发放一个S2刺激，逐步减低S1S2的配对间期如：500/400ms,500/380ms,500/360ms,500/340ms RS2刺激：在感知自身心律4-8次后发放一个期前刺激S2，并逐步减低S2的配对间期,S1S2S3刺激：在S1S1起搏8次后，发放2个期前刺激，分别为S2和S3，逐步减低S2S3及S1S2的配对间期为如500/280/280，500/280/270 S1S2及S2S3的起步配对间期为房室不应期+30ms 如：房室不应期500/250ms, 500/280/280ms S1S2S3S4刺激：在S1S1起搏8次后，发放3个期前刺激，分别为S2S3和S4,程序刺激的应用（1）,不应期的测定：适用于房室传导系统的每一部分 相对不应期(RRP): 期前刺激引起传导时间延长的最长配对间期 有效不应期(ERP):期前刺激引起传导阻滞的最长配对间期 功能不应期(FRP): 期前刺激引起的最短配对间期,不应期测定的影响因素,刺激的电流强度： 刺激强度增大，心房心室不应期缩短 起搏周长： 心房、希-蒲系统和心室随起搏周长缩短ERP也缩短 房室结随起搏周长的缩短，ERP反而延长,程序刺激的应用(2),房室、室房传导顺序的测定 前向传导：高右房希氏束左右束支 左、右心室 左心房 逆向传导：心室希氏束邻近心房、 冠状窦右、左心房,程序刺激的应用(3),房室结传导功能检查 I型反应：随S1S1逐渐缩短，A-H逐渐延长，H-V无变化，最后阻滞发生在房室结或心房本身 II型反应：随S1S1逐渐缩短，先为A-H逐渐延长，后出现H-V延长，阻滞常发生在房室结,程序刺激的应用(4),III型反应：先出现A-H延长，当S1S1达临界联律间期，H-V突然明显延长 文氏点：分级递增刺激心房，产生房室结II度文氏传导的最低起搏频率,窦房结功能测定,窦房结恢复时间(SNRT) 用较窦性心律快的起搏频率刺激右心房上部，持续30-120s，突然停止刺激，计算从最后一个心房刺激引起的心房激动P波开始，至第一个恢复的窦性心律的P波之间的距离,注意,刺激部位：常选择高右房 刺激强度：起搏阈值的2倍 刺激时间：常用30秒 刺激频率：常用500ms(120次/s) 450ms 400ms(150次/s),结果分析(1),SNRT: 正常值1400ms CSNRT: (校正的窦房结恢复时间) CSNRT=SNRT-PP间期(窦律) 正常值：550ms,结果分析(2),继发性长间歇：快速刺激停止后第二个以后的窦性周期长于第一个窦性周期 窦房传导阻滞型：快速刺激停止后，有窦性周期延长并是自身窦性周期的倍数 自律性受抑制型：刺激停止三个以上的窦性周期都很长，间或出现房性逸搏、交界逸搏 继发性长间歇：在普通人 占11。4%，病窦41-68%，窦房阻滞91.7%,结果分析（3）,心房快速刺激停止后的第一个出现的是心房、交界性或心室逸搏 迷走神经张力过高或窦房结本身的病变使其功能受抑 刺激停止后窦房结对次级起搏点的超速抑制解除 出现交界性、室性逸搏心律,结果分析（4）,慢快综合征 快速刺激抑制了窦房结功能 次级起搏点心肌应激性增加而出现早搏 早搏正遇心肌某处的相对不应期引发缓慢传导和单向阻滞，构成折返条件，出现室上速。房颤、房扑,结果分析（5）,阿托品试验用于鉴别迷走神经张力过高和固有窦房结病变的缓慢心律失常 阿托品试验阳性：可使SNRT和CSNRT缩短,Strauss法（程序期前刺激法） 感知窦性心律心房波，再给予不同配对间期的心房期前刺激，观察期前刺激后的回复周期，分析II区回复周期。 II区回复周期包括3个内容 （1）心房至窦房结的逆传时间 （2）窦房结的自律周长 （3）窦房结至心房的传导时间,I区：在A1-A1间期范围内，回归周期A2-A3是完全代偿。(A1-A2)+(A2+A3) = 2(A1-A1) II区：在A1-A1间期范围内，窦性起搏点发生重建，引起A2-A3延长，呈不完全代偿。(A1-A3) 2(A1-A1) III区：在A1-A1间期范围内，A2-A3短于A1-A1，(A1-A2)+(A2-A3)=A1-A1为完全性插入 IV区：窦房结折返所致(A1-A2)+(A2-A3) A1-A1,窦房传导时间（Sinoartial Conduction Time SACT） 通过对心房期前刺激的反应推算窦房结传导时间 窦房结对心房早搏的四区反应 设自身窦律或基本起搏心律为A1，早搏为A2，早搏后第一个窦性P波为A3，A1-A2间期为回复周期。,SACT(窦房传导总时间)=A2A3-A1A1 正常值: SACT300ms 假设:房-窦逆传时间等于窦房结传导时间 SACT=1/2(A2A3-A1A1),