颈动脉及椎动脉超声诊断,莆田学院附属医院,颈动脉及椎动脉解剖概要,颈动脉及椎动脉解剖变异,颅内、外动脉旁路血供,严重颈动脉狭窄或闭塞时，颅内动脉及颅外动 脉可有交通支形成，重要的旁路血管有三种： 1、颅内大动脉交通（willis环） 2、颅内外交通 3、颅内小动脉交通。,颅内大动脉交通,颅内外动脉交通,检查方法及正常图像,仪器条件: 目前美国对血管超声检查超声仪器配置 要求如下： 高频探头，适合检查浅表血管。 彩色多普勒。 脉冲多普勒功能，并可以测量血流量。 频谱分析功能。,探头选择,1、首选：血管超声专用探头，频率在49HMz。 2、特殊性况：可选用腹部凸阵探头 。 3、特殊部位：可心脏相探阵探头，如无名动脉、 颈动脉及锁骨下动脉起始段等。,体位,国内推荐方法是颈及肩部不放置枕头 ，颈部肌肉更放松。,检查前准备,一般无特殊准备，但注意询问病史，了解有无神 经系统症状、肢体功能是否正常，颈部听诊是否 有杂音及双上肢动脉血压是否相差较大等，这些 病史对疾病诊断有一定帮助。,检查方法有技巧,1、二维切面：纵切面及横切面扫查。 观察：管壁、内膜及管腔、斑块等，推荐横断面 测量斑块。 2、CDFI：偏转技术、彩色血流充盈情况，有无充 盈缺损、色彩混叠等异常现象. 3、脉冲多普勒：取样时声束与血流夹角要60，测 PSV、EDV、PSVICA/PSVCCA,观察内容,正常颈动脉二维图像,颈总动脉内径6.08.5mm,平均7.0mm; 颈内动脉内径4.96.8mm,平均5.6mm; 颈外动脉内径3.95.2mm,平均4.5mm。 三者管径比较：颈总颈内颈外,正常颈动脉管径测值,颈动脉内中膜厚度测量,1、测量部位：颈总动脉壶腹部膨大前0.51.0cm处测量 2、推荐切面：血管横断面，但纵切面也常用。 3、测量方法：单点测量、多点测量取平均值。 4、正常值：0.9mm为正常值；也有1.0mm为正常值。,正常颈动脉彩色血流及频谱,CCA,ICA,ECA,正常人颈总、颈内、颈外动脉频血流参数测值,颈内动脉与颈外动脉鉴别诊断见表,正常椎动脉彩色血流及频谱,颈动脉粥样硬化斑块超声评价,好发部位,1、欧美国家50岁以上颈动脉小斑块非常常见。 2、在80-100岁男性发病率高达80%以上 。 3、好发于颈总动脉分叉至颈内、外动脉起始段2cm内 4、颈动脉窦侧壁是最好发部位，很少单独发生于ICA远段。,斑块测量,1、斑块测量主要测斑块的厚度和长度，同时描述斑块形态 。 2、斑块厚度选横断面测量 （推荐）。 3、斑块长度（累及范围）选纵切面测量 。 4、斑块严重程度：测量斑块最大厚度，计算管腔狭窄程度。 5、多数欧美血管超声实验室，应用多普勒频谱评价颈动脉 狭窄程度，间接评价斑块严重程度。,斑块测量,斑块声学特征,1、低回声斑块：含有大量脂类物质的纤维脂肪的斑块。 2、等回声斑块：以胶原蛋白为主要构成成分的纤维斑块。 3、强回声斑块：斑块钙化时，斑块产生强反射伴后壁声影。 4、均质回声斑块和不均质回声斑块： 一些斑块回声均匀，而另一些斑块回声不均质。,颈动脉斑块分类及其危险性,斑块评价存在问题,1、虽然学者们广泛接受斑块回声与其构成成分之间有相 关性，但超声评价斑块成分与术后斑块病理对照的相 关性很差 。 2、虽然多数回顾性和前瞻性研究表明，超声观察斑块声 学特征与临床症状之间具有较好相关性。但也有研究 报道认为，斑块分型与脑缺血症状发生率之间无相关 性。,斑块表面特征及溃疡的超声评价,1、评价斑块表面特征具有重要临床意义 。 2、超声评价斑块表面特征的准确性。 3、超声对斑块表面溃疡的评价能力令人失望，敏感性 33%-67%，特异性31%-84% 。 4、动脉造影诊断斑块溃疡并不可靠，假阴性率为40%。,颈动脉狭窄的超声诊断,1、检查断面：应该包括纵断面和横断面。 2、评价狭窄方法：灰阶超声、彩色多普勒和脉冲多普勒。 灰阶超声、彩色多普勒不准确、未被广泛认可。脉冲多 普勒分析法是是广泛认可、准确方法。 3、评估狭窄程度的重要性：可以作为预测脑卒中的指标。,概述,颈动脉狭窄彩色多普勒表现,狭窄前段,当颈内动脉严重狭窄或闭塞时，颈总动脉可出现颈 外动脉频谱形态。对侧颈总及颈内动脉血流速度可 增大。,狭窄处,血流速度增大是狭窄处最主要频谱特点 。,狭窄即后段,血流为五彩镶嵌色，频谱为紊乱特征的毛刺状频谱。,狭窄远段,表现波形低钝、流速减低、收缩期上升缓慢的特点。,注意事项,1、狭窄处最高PSV是诊断颈内动脉狭窄的主要指标。 2、EDV是评价颈内动脉重度狭窄的指标。 3、下列情况PSVICA/PSVCCA是评价颈内动脉狭窄程度最准确 指标：CCA近端及ICA远端重度狭窄或闭塞、心功能衰竭、 主动脉瓣高度狭窄、甲亢等。 4、使用小的取样容积成为血管检查规范 。 5、普勒角度校正方法：轻中度狭窄，以血管长轴为参考； 重度狭窄，以狭窄处射流束方向为参考。,超声诊断标准,美国放射学会专家组二维和彩色多普勒超声诊断ICA狭窄标准,澳大利亚Newcastle血管中心的CCA狭窄超声诊断标准,澳大利亚Newcastle血管中心的ECA狭窄超声诊断标准,影响诊断准确性的因素,1、多种原因可影响ICA血流速度，PSVICA会漏诊、低估或高估狭 窄程度。 2、一侧ICA严重狭窄或闭塞时，对侧ICA血流速度增大， PSVICA 会高估 狭窄程度。推荐应用Fugitani标准修正诊断： 狭窄50%-70%,PSVICA140cm/s并PSVEDV155cm/s； 狭窄80%-90%, PSVEDV155cm/s。 3、动脉重度钙化管腔显示不清 时可将严重狭窄误诊为闭塞 。 4、ICA迂曲、扭曲处的狭窄 很难诊断。,颈动脉支架置入术后随访,1、颈动脉支架有两种编织方法：网格状编织法和“Z”形编 织法。 2、灰阶超声图像显示颈动脉支架呈网格状强回声 。 3、彩色多普勒显示支架内血流及充盈状况 。 4、脉冲多普勒检测血流速度，判断管腔是否有狭窄存在。,病例1,病例2,颈动脉多发性大动脉炎的超声诊断,多发性大动脉炎是一种原因不明的多发性、慢性进行性、非特异性的动脉炎症性疾病，主要累及主动脉及其分支、肺动脉，导致节段性动脉狭窄甚至闭塞，亦可有血栓形成，好发于女性。,病理,超声诊断要点,1、灰阶超声显示管壁正常结构消失、向心性肥厚，管腔 不同程度的狭窄。 2、如果病变为弥漫性，则管腔内彩色血流暗淡，脉冲多 普勒血流频谱呈低速单向。如病变局限，彩色多普勒 显示病变处彩色亮度增高或有混叠现象，脉冲多普勒 显示血流速度增高，狭窄即后段血流紊乱。,病例1,病例2,纤维肌发育不良,病理,一种病因不明的中等动脉发育异常的疾病，不是退行性变或炎症，其病理改变是动脉管壁的平滑肌细胞和纤维组织过度增生。女性多发。85%的病例首先累及中膜，其余累及内膜或外膜。累及中膜时，造成多发局限性狭窄伴随窄后扩张，动脉造影时呈典型的串球状。,超声诊断要点,1、典型病例于颈内动脉远段管壁上可见一系列的隆起性病 变、回声增强，管腔狭窄与扩张交替出现，即“串球状” 改变。 2、彩色多普勒颈内动脉远段多发局限性血流增速，表现为 彩色混叠。 3、脉冲多普勒于彩色混叠处检测到局性血流增速。,DSA,病例1,病例2,颈动脉夹层,病理,颈动脉夹层临床很少见，一般起源于主动脉弓延伸至颈动脉 分叉，也可以起源于颅底向下延伸。剥离的血管内膜将管腔 分为真腔和假腔两部分，假腔内可有血栓。,超声诊断要点,1、灰阶超声显示管腔内有膜状回声，将管腔分隔成真、假 两腔。 2、彩色多普勒显示真、假两腔内均有彩色血流，真腔流速 高，色彩鲜亮；假腔流速慢，色彩暗淡。 3、脉冲多普勒检测真腔血流速度高，假腔血流速度低。,椎动脉狭窄和闭塞,病理,常见原因有动脉弱样硬化、多发大动脉炎、颈椎病等，其中 动脉粥样硬化是主要原因。 椎动脉起始人部是狭窄或闭塞的好发部位。 可引起不同程度脑供血不足的症状。,超声诊断要点,1、灰阶图像表现管壁增厚，内膜粗糙，有大小不等强回声或弱 回声斑块，管腔狭窄。 2、彩色多普勒表现狭窄处血流束变细，色彩混叠，远段血流速 度减低，色彩变暗。 3、脉冲多普勒表现： 狭窄处血流速度增高； 狭窄即后段血流紊乱； 狭窄前后段血流速度均减慢； 多发狭窄时，血流速度减低。,狭窄,超声诊断要点,1、灰阶图像表现管腔透声差、内膜面可有斑块、管腔内 为实性弱回声。 2、彩色多普勒表现管腔内无彩色血流信号。椎动脉闭塞 时可有侧支循环建立，在椎动脉远段仍有低速血流显 示。侧支血流可来自颈外动脉分支等。 3、脉冲多普勒表现：无血流频谱；或仅能检测到椎静脉 频谱,闭塞,病例1,病例2,病例3,国内推荐椎动脉起始段狭窄多普勒评价标准,椎动脉弥漫性性狭窄时应注意与椎动脉发育异常鉴别，如椎动脉缺如、 椎动脉发育不良、椎动脉入横突位置变异等。,鉴别诊断,锁骨下动脉盗血综合征,病理,是由多种原因引起锁骨下动脉近端或无名动脉阻塞，使锁骨下动脉远端管腔压力下降，低于同侧椎-基底动脉压力，椎-基底动脉血流逆行流入同侧上肢动脉。90%发生于左侧，10%发生于右侧。 病因主要有动脉粥样硬化、大动脉炎、动脉畸形及动脉受压等。 临床主要是双侧上肢动脉压相差过大，在2030mmHg之间。,超声诊断要点,1、椎动脉血流呈红、蓝交替现象，或为逆向血流。 2、锁骨下动脉起始部及无名动脉狭窄处呈“五彩镶钳 色”，完全闭塞则无彩色血流信号。 3、患侧上肢动脉血流呈单一色彩，舒张期逆向血流消失。 4、脉冲多普勒检测椎动脉收缩早期反向血流或双期反向 频谱。 5、锁骨下动脉起始段可检测高速湍流频谱，远心段可检 测到紊流频谱，正常三相频谱形态消失。,椎动脉图像,锁骨下动脉起始端图像,锁骨下动脉中段频谱,根据特征性频谱表现诊断一般不难，但当颈动脉、肱动脉有 严重狭窄及闭塞时，或椎动脉闭塞时，椎动脉可不出现逆流 及反向频谱。对锁骨下动脉程度的判定目前尚无广泛接受的 标准，一般是参考四肢动脉狭窄的多普勒标准。,鉴别诊断,椎动脉先天性病变,椎动脉变异,1、椎动脉管径左右常不相同，据一组资料显示，左侧管 径大于右侧者约占51%，左右相等者约占29%，右大于 左侧仅占20%。 2、左右椎动脉自锁骨下动脉发出后约90%上行入第六横突 孔，走行于16横突孔，其余者可于第5、4、3颈椎水 平入横突孔。 3、椎动脉先天性发育不良偶见，管径小于2mm， 可能是 椎基底动脉供血不足的原因，超声不宜直接下椎动脉 供血不足诊断，可以下“椎动脉发充不良”、“椎动 脉内径较细”的诊断。,椎静脉后方找不到椎动脉可以考虑椎动脉缺如，但下这个诊断要慎重，要与椎动脉闭塞鉴别，后者可见管腔结构，管腔内无彩色血流。,椎动脉缺如,1、椎动脉扭曲多见于老年人，血管退行变可能是主要原因， 其它原因还有颈椎不稳定、发育异常。 2、椎动脉扭曲常伴有颈动脉扭曲、主动脉扭曲。 3、椎动脉扭曲多发生在起始段和C6C5段，可呈“S”、 “C”、或呈波浪状，彩色血流呈弯曲状，色彩鲜亮，转 折处呈五彩镶嵌色。 4、血管造影是诊断椎动脉迂曲的“金标准”，但超声、CT和 MRI都能清楚显示迂曲动脉。,椎动脉扭曲,颈动脉体瘤,颈动脉体瘤是一种神经节细胞瘤，起源于颈动脉体。 常被部分或完整的薄层纤维性假包膜。,病理,超声诊断要点,1、颈总动脉分叉处、颈动脉之外显示不均质低回声团块， 肿 块可包绕或挤压颈动脉，牙起颈内、外动脉间夹角增大。 2、肿块彩色血流丰富，肿块血供发自颈外动脉，脉冲多普勒 检测为低阻型频普。,病例1,病例2,主要与神经鞘瘤、肿大淋巴结、腮腺肿瘤鉴别。 神经鞘瘤常位于颈动脉分叉的后方，将动脉向前外侧推移， 颈动脉分叉不扩大， 彩色多普勒显示肿块内彩色血流信号稀少。,鉴别诊断,神经鞘瘤,颈动脉瘤,病理,1、可由动脉硬化、感染、外伤及先天性等原因引起, 其中以动脉硬化为多见。 2、在颈前三角区可触及搏动性肿块,与脉搏频率一致。 3、肿块部位常可闻及血管杂音,当压迫动脉瘤近端时, 肿块搏动和杂音可减少或消