第五章 新生儿疾病及护理,新生儿的有关概念 新生儿期：自脐带结扎到生后满28天这段时间，在此期内的活产婴儿称新生儿。 围生期：只围绕分娩前后的一段特定时期。我国的围生期指孕满28周至生后1周。 高危儿：指出生后已经发生或有可能发生危重情况而需要密切观察的新生儿。,新生儿的分类,按胎龄分： 早产儿：又称未成熟儿，指胎龄小于37周（259天）的新生儿。 足月儿：指胎龄满37周至42周（259293天）的新生儿。 过期产儿：指胎龄42周（294天）的新生儿。,新生儿的分类,按出生体重分类： 低出生体重儿：指出生体重2500克者，多为早产儿或足月小于胎龄儿。 极低出生体重儿：指出生体重小于1500克者，低于1000克者为超低出生体重儿。 巨大儿：出生体重大于4000克者。包括正常和有疾病者。,新生儿的分类,根据胎龄和体重的关系分类： 小于胎龄儿：指出生体重在同胎龄儿平均体重的第10个百分位以下的新生儿。 适于胎龄儿：指出生体重在同胎龄儿平均体重的第10个至第90个百分位之间的新生儿。 大于胎龄儿：指出生体重在同胎龄儿平均体重的第90个百分位以上的新生儿。,正常足月新生儿的特点及护理,解剖特点： 外观：皮肤红润，胎脂少；耳廓发育好；乳晕清楚，可摸到乳房结节；四肢屈曲位，指趾甲长到或超过指趾端；足纹遍及足底；男婴睾丸将至阴囊，女婴大阴唇覆盖小阴唇。 体温调节：体温调节中枢功能不完善，皮下脂肪薄，体温易受外界环境影响。 呼吸系统：腹式呼吸，表浅节律不齐，约40次/分。鼻腔小，粘膜易肿胀易窒息。,正常足月新生儿的特点及护理,循环系统：心率：100150次/分。部分新生儿可出现暂时性心脏杂音。血压：4680mmHg。血流分布集中在躯干内脏，四肢易发冷、青紫。 血液系统：出生时血红蛋白170g/L，一周后逐渐下降。血容量85ml/kg。 消化系统：胃呈水平位，贲门括约肌发育不良，易发生溢乳。生后12小时左右第一次排胎粪。,正常足月新生儿的特点及护理,泌尿系统：肾功不完全，易发生钙磷代谢失调和低钙。生后24小时第一次排尿。 神经系统：大脑皮层兴奋性低，神经髓鞘未完全形成，刺激容易泛化。 免疫系统：非特异性免疫力差，感染率高，发生败血症机会多。 皮肤黏膜及脐带：皮肤娇嫩，容易糜烂。脐带710天脱落，应保持干燥，避免脐炎。,新生儿常见的几种生理现象,生理性体重下降：生后24天体重下降（不超过10%），约10天恢复。 假月经：女婴生后57天，阴道可减少量血性分泌物，可持续一周，叫“假月经”。因母亲妊娠后期雌激素进入胎儿体内造成雌激素水平过高，生后形成撤退性出血。 乳腺增大：男女婴均可发生。生后35天出现，23周自然消退。母亲雌激素对胎儿影响中断使体内生乳素发挥作用所致。,新生儿常见的几种生理现象,“马牙”和“螳螂嘴”：上腭中线两侧及齿龈切缘上由上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留形成的黄白色小点，称马牙或叫上皮珠。数周或数月内消失。面颊部脂肪垫叫“螳螂嘴”。 生理性黄疸：一半以上正常新生儿由于新生儿胆红素代谢特点在23天出现黄疸，45天达到高峰，1014天消退。 粟粒疹：生后3周内，在鼻尖、鼻翼、面颊部长出细小的，白色或黑色的突出皮面的小皮疹，系新生儿皮脂腺功能未发育完善所致，多自行消退。,新生儿护理,娩出后护理： 轻挤：口鼻羊水和粘液。 结扎：脐带。 擦拭：身上血迹和羊水。 测量：身高体重。 包裹：保暖。 佩戴：腕环（母亲姓名，新生儿性别，出生时间）,新生儿护理,维持体温： 保暖：戴帽、母亲环抱、热水袋、暖箱、红外辐射床。 新生儿室：温度：2224 ，湿度：55%60%，阳光充足，空气流通，避免对流风。 合理喂养：半小时吸吮，尽早开奶。拍背排气，右侧卧位。,新生儿护理,新生儿抚触： 定义：经过科学指导的、有技巧的抚摸和按触，通过抚摸者的双手对被抚摸者的皮肤各部位进行有次序有技巧的按摩。 操作步骤：顺序：头胸腹上肢下肢背臀。动作到位，适当用力。每个部位重复按摩46次。 作用：促进母婴情感交流；促进神经系统发育；促进免疫系统发育完善；促进食物吸收，使体重增加。 注意：过饥过饱不宜；出现不适即刻停止。,新生儿护理,预防感染： 新生儿室：每天紫外线消毒。 工作人员：换衣服鞋帽、洗手，遵守无菌操作制度。 自身感染者避免接触新生儿。 保持脐带清洁干燥。 做好皮肤护理。 传染病患儿隔离护理，谢绝探视。 新生儿筛查：排外苯丙酮尿症、先天性甲低、G6PD缺陷。,早产儿的特点,外观：皮肤红嫩，毳毛多；耳廓软，紧贴颅旁；指趾甲薄短达不到指趾端；乳腺无结节；足底褶纹少，仅前有12条；睾丸未降（大阴唇不能覆盖小阴唇）。 呼吸：中枢不完善，肺泡数量少，表面活性物质还量少呼吸浅快，节律不齐，易出现呼吸暂停。 体温：体温中枢发育不全，体温不稳定，棕色脂肪少，易发生低体温和冷伤综合征。 消化：吮吸力差，吞咽反射弱，容易呛奶。胃容量小，贲门括约肌松，易溢奶。,早产儿的特点,肝肾功：肝功不完善，葡萄糖醛酸转换酶不足，生理性黄疸重，持续时间长。凝血因子不足，易出血。肾功不完善，易脱水、水肿、电解质紊乱和酸碱平衡失调。 神经系统：胎龄越小，觉醒时间越少。 免疫系统：体液和细胞免疫均不完善，皮肤屏障功能差，抵抗力低。 生长发育：合理营养恰当护理下，可出现追赶式生长。,足月儿与早产儿外观比较,早产儿的常见问题和护理,问题： 体温过低 营养失调 自主呼吸受损 有感染的危险 护理原则：保暖、呼吸管理、供给足够营养、预防感染。,早产儿护理,早产儿护理措施 保暖：辐射床恒温、室温适中、头部保暖。 呼吸管理：保持呼吸道通畅，给予呼吸监护、发绀时吸氧，反复呼吸暂停时拍打足底、拍背刺激，氨茶碱输注。 喂养：尽早开奶，母乳喂养。密切观察，右侧卧位。详细记录，补充维生素。 预防感染：严格洗手，无菌操作；皮肤护理，单独用物；仪器干净；限制访客；导管更换；脐部干燥。 健康教育：针对父母。 发展性照顾：尽可能是小儿处于与子宫环境相近的宫外环境中。,新生儿重症监护室（NICU）,环境：配备抢救和监护设备。 人员：每天3班护士，每班与患儿11；技术娴熟。 入室指征： 胎龄小于30周，生后48小时内；胎龄小于28周、出生体重小于1500g的所有新生儿。 呼吸困难需要辅助呼吸者。 糖尿病母亲的婴儿、过期产儿伴缺氧。 有严重畸形及定为溶血症的婴儿。 严重感染、休克、神经系统疾病、心脏手术前后。,NICU的工作内容,体温监护 心肺监护 呼吸管理 静脉营养 病情观察 消毒隔离和物品管理,新生儿窒息,定义：指胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸循环障碍以致出生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，而导致低氧血症和混合性酸中毒。是围生期新生儿主要死亡和致残的原因。 原因： 生前因素：母亲疾病、子宫痉挛膨胀、胎盘功能不全、早剥，脐带扭曲、打结、绕颈、脱垂等。 生时因素：各种原因导致产程延长。 胎儿本身因素：先心病、肺发育不全、颅内出血、膈疝等。,新生儿窒息的病生改变,呼吸有代偿性加深加快转为抑制；心率由快转慢血压下降。 呼酸并代酸：肺动脉收缩，右向左分流，青紫加重。括约肌松弛，胎粪吸入。 血管通透性增加，各器官充血，脑水肿、颅内出血。,新生儿窒息的表现,轻度：Apgar评分47分。皮肤青紫、呼吸浅表不规则，心音缓而有力，肌张力正常或增高。 重度： Apgar评分03分。皮肤苍白，呼吸微弱或无，心音低钝渐慢到消失，肌张力松弛、肢体松软。 各期均有呼吸性酸中毒和（或）代谢性酸中毒。,窒息的评判：Apgar评分,新生儿窒息的并发症和后遗症,近期并发症： 低血糖、低血钙、吸入性肺炎 缺氧缺血性脑病、颅内出血、肾功能障碍 远期并发症：脑瘫、耳聋、视力减退、智力低下、癫痫 预防： 早发现缺氧因素，早处理 临产时查胎儿头皮血PH值，配合监护。,新生儿窒息的护理,护理问题： 低效性呼吸形态：呼吸道分泌物多，羊水胎粪吸入造成低氧，刺激呼吸中枢，呼吸节律加快但表浅有效气体交换无法达成。 潜在并发症：气胸、纵膈气肿，与胎粪吸入有关。 体温过低：缺氧引起血流重新分布，皮肤血管收缩，体表温度过低。,窒息复苏,原则： 清理呼吸道，保持呼吸道通畅。 恢复呼吸循环，保证氧供。 纠正酸中毒，维持体液平衡。 步骤： 保暖：置于辐射保暖床，擦干羊水。 建立通常的呼吸道：摆体位，洗净口鼻粘液。 诱发呼吸：触觉刺激。 评价新生儿：Apgar评分,新生儿窒息复苏,面罩复苏： 复苏指针：无自主呼吸或心率小于100次/分 好转体征：心率增加，自主呼吸建立，皮肤黏膜转红润。 进一步处理：心率低于80次，仍无自主呼吸，需行心外按压。 再不好转则用药，行气管插管人工呼吸。 气管插管大于2分钟应插胃管解除腹胀。,新生儿窒息,药物复苏： 目的：刺激心率，增加组织灌注，保持酸碱平衡。 药物：肾上腺素、碳酸氢钠、多巴胺、盐酸纳洛酮、生理盐水或其他扩容剂。 观察： 持续给氧，直到血气正常。 观察神经系统症状，必要时降颅压。速尿、甘露醇和白蛋白。 保暖、心肺监护。 观察尿量。 延迟喂奶：避免坏死性小肠结肠炎。,新生儿肺透明膜病,定义：新生儿肺透明膜病，又称新生儿呼吸窘迫综合症。临床上以出生后不久出现进行性呼吸困难、发绀、呼吸衰竭为特征。病理改变以肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜和肺不张为特征。 表现： 出生时呼吸、心率正常，哭声好，少数出生不久就有呼吸困难。 生后26小时出现呼吸困难、三凹征和青紫，伴吸气性呻吟，并进行性加重。出现呼吸暂停、面色青灰或苍白，重症发展为呼吸衰竭。 胸廓下陷，双肺呼吸音低，可闻及细小水泡音。心音由强转弱，胸骨左缘可闻及收缩期杂音。,新生儿肺透明膜病,辅助检查： X线：双肺透明度降低，可见散在细小颗粒和网状阴影。以后出现树杈状支气管充气征，重症呈“白肺”改变。 血气分析：PH值降低，PaO2降低， PaCO2升高。 羊水的磷脂和鞘磷脂比值：低于2:1即提示肺发育不成熟。 胃液震荡实验：胃液1ml加95%的酒精1ml，震荡15秒后静止15分钟，管壁有多层泡沫为阳性。,新生儿肺透明膜病,护理问题： 气体交换受损、清理呼吸道无效 感染的危险 潜在并发症：气胸、纵隔气肿、呼吸暂停 营养失调、体温不升 治疗原则： 纠正低氧血症和酸碱平衡失调 替代治疗：肺表面活性物质替代 支持治疗,新生儿肺透明膜病,护理措施： 维持适中温度：皮肤温度3636.5，相对湿度55%65% 病情观察：呼吸、肤色、呼气性呻吟、三凹征等，仪器检测呼吸、心率、血压和血气变化。 氧疗和辅助呼吸：使动脉血氧分压维持在5070mmHg。 保持呼吸道通畅：头稍后仰，保持气道平直，清理呼吸道分泌物。 遵医嘱给碳酸氢钠纠酸。 配合滴入肺表面活性物质。 预防感染 保证热量和营养。,新生儿肺炎,分类：吸入性和感染性 概念： 吸入性肺炎：胎儿在宫内或娩出过程中吸入羊水引起肺部发生炎症反应。 胎粪吸入综合症：胎儿在宫内或娩出过程中吸入已被胎粪污染的羊水，叫胎粪吸入性肺炎，又称胎粪吸入综合症（MAS）。,吸入性肺炎,原因：宫内或产时缺氧。 表现： 窒息史：复苏好转后仍有气促和青紫 双肺水泡音，呼吸音减低。 呼吸困难加重并发肺气肿或纵膈气肿。 羊水吸入者症状较轻。MAS患儿指趾甲可呈黄绿色。亦可见缺氧引起的神经系统症状。,吸入性肺炎的诊断,X线片：为主要检查 轻症：肺纹理增粗，重症：斑片状阴影。 MAS：节段性肺不张，斑片状炎症致密影，代偿性肺气肿。 治疗：静脉补液，吸氧、抗生素 预防：防止胎儿窘迫、缺氧、喂奶时防止误吸。,感染性肺炎,病因： 生前感染：病原体多为大肠杆菌、变形杆菌、巨细胞病毒、肠道病毒。 生后感染：金葡菌、链球菌、肺炎球菌、呼吸道合包病毒、真菌。 表现： 生前感染：生后多时不哭，复苏后呼吸快、呻吟，24小时内出现肺部啰音。 生后感染：57天发病，体温不升或发热，呼吸急促、青紫、吃奶差、吐沫。肺部体征不明显。严重者出现心衰、腹胀、出血、抽搐等。,新生儿肺炎,检查： 血常规：细菌感染白细胞增多，病毒感染白细胞降低。 胸部X线：肺纹理增粗，有点片状阴影，可见肺不张和肺气肿。 病原学检查：取血、气道分