上 海 市 小 城 镇医 疗 保 险 费 用 结 算,关于上海市小城镇医疗保险费用结算有关事项的通知,1,总体概述,两 类 医保凭证 两 种 结算方式 三 套 结算报表,2,总体概述,两 类 医保凭证 记帐凭证 转院凭证,住院（含急观）项目 门诊大病 项目 转院 项目,住院（含急观）项目 门诊大病 项目,住院住院 门诊住院,3,总体概述,两 种 结算方式 记帐 医院结算 医院所在区县医保中心 现金 零星报销 单位所在区县医保中心,4,总体概述,三 套 结算报表 门诊大病报表 医院填报 住 院 报表 医院填报 零星报销报表 医保中心填报,5,总体概述,两类凭证、两种结算、三套报表之间的相互关系 记帐凭证 医院结算 转院凭证 零星报销 零星报销报表,门诊大病报表 住 院 报表,记帐凭证有效期6个月 期间在职退休,其他情况 没有凭证,6,医院结算,住院（含急观）费用结算流程,记帐凭证 * 起付线 * 封顶线 * 在职/退休,医院记帐 * 执行起付标准 * 费用累计，执行封顶线标准 * 确定支付比例,结 算 * 出院 * 凭证有效期满（住院满6个月）,结 算 * 向医保中心申报 * 向病人收取,住院报表,附记帐凭证结算联,7,医院结算,住院（含急观）费用结算_起付标准,记帐凭证 * 起付线 * 住院/转院,不跨年度,按凭证操作,跨 年 度,*转院,*住院,按新医保年度第一次住院起付线操作,8,医院结算,住院（含急观）费用结算_最高支付限额,记帐凭证 * 封顶线 * 住院/转院,不跨年度,按凭证操作,跨 年 度,*转院,*住院,按新医保年度封顶线操作,累计清零,从本次结算费用 重新开始累计,9,医院结算,住院（含急观）费用结算_其他 急观 住院 费用并入住院费用 不单独结算 费用未满起付线 医院必须申报 住院预交费 按原有规定,10,医院结算,住院（含急观）费用结算_其他（在职退休）,记帐凭证 * 在职,医院按在职记帐、申报结算,零星报销,待遇差额,医保中心按退休补差,住院期间 在职退休,11,医院结算,门诊大病费用结算流程,记帐凭证 * 封顶线 * 在职/退休,医院记帐 * 费用累计，执行封顶线标准 * 确定支付比例,结 算 * 按月结算 * 凭证有效期满,结 算 * 向医保中心申报 * 向病人收取,门诊大病报表,附记帐凭证结算联,12,医院结算,门诊大病费用结算_最高支付限额,记帐凭证 * 封顶线,有效期 不跨年度,按凭证操作,有效期 跨 年 度,按新医保年度封顶线操作,累计清零,加上本次结算费用 重新开始累计,13,医院结算,门诊大病费用结算_其他（在职退休）,记帐凭证 * 在职,医院按在职记帐、申报结算,零星报销,待遇差额,医保中心按退休补差,凭证有效期间 在职退休,14,医院结算,特殊病种 甲类传染病 全部由镇保基金支付 工伤、职业病 镇保基金支付50 计划生育手术及其后遗症 不予支付,15,医院结算,医院结算_医院申报、区县汇总、审核拨付的流程、时间和操作要求 按目前城保办法,16,零星报销,接受零报申请的五种情况 记帐凭证 医院结算 转院凭证A 零星报销 零星报销报表,门诊大病报表 住 院 报表,记帐凭证有效期6个月 期间在职退休C,其他情况B 没有凭证,17,零星报销,接受零报申请的五种情况 A 持转院凭证_住院（含急观）费用 A 持转院凭证_门诊大病费用 B 未开具凭证_急观费用 B 无需凭证_门急诊（含药店购药）费用 C 在职退休_住院、门诊大病补差费用,18,零星报销,进行零报审核支付时的四个关键 以零报实际结算时点为准_起付线、封顶线标准；参保人员在职/退休状态； 持转院凭证，在住院期间转院住院治疗的，不作为另一次住院处理,19,零星报销,进行零报审核支付时的四个关键 使用镇保帐户的，报销金额不超过镇保当年帐户余额 持转院凭证年度内首次住院，或未开具凭证首次急观，费用低于起付标准的，进行信息录入，不支付费用,20,其他,2004年1月1日前_允许手工报表 结算软件开发启用后_电脑报表，不允许手工报表,21,