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妇产科诊疗配套课件,任务十九 女性生殖器官肿瘤 子宫内膜癌,教学目标,能力目标:能够在妇产科工作岗位上对女性生殖 器官肿瘤进行诊断治疗。 知识目标:明确女性生殖器官肿瘤诊断方法;知 道治疗方法。 态度目标:具有良好的医德医风,尊重关心患 者,保守医密,检查动作轻柔、流 畅。,病 因,确切病因不明,可能与下列因素有关: 1雌激素对子宫内膜的长期刺激 2子宫内膜增生过长 3体质因素 肥胖、高血压、糖尿病是本病的高 危因素。 4不孕、晚绝经、多囊卵巢综合症 5遗传因素 6基因改变,病 理(一),巨检 依据病变形态和范围分两种类型 (1)局限型:病灶发生在宫底部近宫角处,如息肉状或小菜花状,表面有溃疡易出血,此病灶虽小,但易侵犯深肌层。 (2)弥漫型:子宫内膜大部或全部被癌组织侵犯,癌灶可充满宫腔甚或脱至宫外口。癌组织呈灰白色或浅黄色,表面可出现溃疡、出血、坏死。此型虽广泛累及内膜却较少侵犯肌层,但晚期可侵犯肌壁全层并扩展至宫颈管。,病 理(二),镜检 (1)细胞组织学分类: 1)内膜样腺癌:占8090%,腺体大小不一,甚或腺结构消失;腺与腺呈背靠 2)腺癌伴鳞状上皮分化:腺癌组织中含有正常上皮成分,呈腺角化癌或称腺棘皮癌。癌组织有腺癌和鳞癌两种成分称腺鳞癌。,3)透明细胞癌:肿瘤呈管状结构癌细胞内胞浆丰富透亮,或由鞋钉样细胞组织组成,恶性程度较高,易早期转移。 4)浆液性腺癌:复杂的乳头状结构,明显细胞复层,核异型性较大,约1/3有砂粒体,恶性度很高,已广泛累及肌层、脉管;无明显肌层侵润时,也可能发生腹膜播散。,(2)细胞分级: 级:高分化腺癌; 级:中分化腺癌; 级:低分化腺癌。 (3)癌前病变: 子宫内膜癌的癌前病变称子宫内膜上皮内瘤样病变(EIN)。EIN级:腺瘤型增生过长伴细胞轻度不典型;EIN级:腺瘤型增生伴细胞中度不典型;EIN 级:腺瘤型增生过长伴细胞重度不典型及原位癌。,转移途径,内膜癌生长缓慢,局限在宫内膜时间较长,转移途径主要是直接蔓延、淋巴转移,晚期可发生血行转移。 1直接蔓延 癌灶初期沿子宫内膜蔓延生长,向上经宫角至输卵管;向下至宫颈管,可继续蔓延至阴道。也可浸润肌层大浆膜面,并广泛种植在盆腹膜、直肠子宫陷凹及大网膜。,2淋巴转移 是内膜癌的主要传播途径。当癌组织侵犯深肌层,或扩散到颈管内,或分化不良时,易发生淋巴转移,转移途径与癌灶原发部位有关。 3血行转移 较少见,只在晚期可经血行转移到肺、肝、骨等处。,子宫内膜癌临床分期,子宫内膜癌手术病理分期,临床表现(一),1.症状 早期无明显症状,只有体检普查时偶然发现。 (1)阴道出血:为最主要症状,常在绝经后发生,量不多,常为不规则或持续流血。未绝经者表现为经量增多、经期延长或经间期出血。 (2)阴道排液:少数患者诉排液增多,常为黄水样、血性或浆液性,如有感染可伴恶臭味。,(3)疼痛:一般不引起疼痛,晚期肿瘤压迫周围组织或神经组织引起腰骶部疼痛,并向下肢放射。当癌灶堵塞宫颈管口时,导致宫腔积脓,可出血下腹胀痛。 (4)全身症状:晚期患者可出现贫血、消瘦、恶病质、发热等全身衰竭症状。,临床表现(二),2体征 早期盆腔检查无明显异常。病情逐渐发展,子宫增大稍软;晚期可见癌组织自个口脱出,质脆,易出血。若子宫明显增大、极软,多为盆腔积脓。当癌灶向周围侵润时,子宫可固定,在宫旁或盆腔内扪及不规则结节状肿块。,诊 断,根据病史、症状、体征,参考高危因素极辅助检查,可作出初步诊断,但最终要依靠刮宫的病理检查结果。对于围绝经期妇女月经紊乱或绝经后又阴道不规则出血者,应先排除内膜癌或其他恶性肿瘤,再按良性疾病处理。,辅助诊断,1分段刮宫 是简单易行的可靠方法。先用小刮匙环刮宫颈管,再进宫腔搔刮宫内膜,获得内容物分瓶标记送病检。操作时动作要轻柔,内容物够病理所需即应停止操作,以免子宫穿孔。 2宫腔细胞学检查 用特制的宫腔刷或吸管置入宫腔,直接吸取内容物查找癌细胞,阳性率达到90,但最后确诊仍需根据病理诊断。,3B超检查 子宫增大,宫腔线紊乱、中断或消失。宫腔内可见实质不均匀回声区,有时肌层可见不规则回声紊乱区,边界不清,可提示肌层浸润程度。 4宫腔镜检查 可直视宫腔,观察病灶形态、大小、部位并直接咬取活体组织送病检。 5MRI、CT淋巴造影,鉴别诊断,围绝经期功能失调性子宫出血 老年性阴道炎 子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉 老年性子宫内膜炎 宫颈管癌,原发性输卵管癌,子宫肉瘤 分段刮宫,治 疗,根据子宫体大小,肌层浸润程度,宫颈管是否累积,癌细胞分化特点及患者全身状态而定。 目前主要的治疗手段为:手术、放疗、药物治疗、免疫治疗等。早期可选择单一方法,进展期提倡综合治疗。,1手术治疗 为首选治疗方法,尤其是早期病例。0期易行全子宫切除术;1期应行全子宫及双附件切除术,但阴道粘膜及宫旁均需切除12cm。如果细胞低分化、侵及肌层1/2或肿瘤直径2 cm、病理类型为透明细胞癌和浆液性癌时,尚需行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术。,2手术加放疗 对于术后发现深肌层浸润、淋巴结可疑或已转移、手术范围不够疑癌组织残留病例,均需补充放射治疗。也可在术前加腔内或体外照射,根据放疗剂量不同,手术一般在放疗后24周进行。 3放射治疗 腺癌对放疗不敏感,但对老年或严重合并症者或、期不能手术者,采用放疗仍有一定效果。放疗应包括腔内及体外照射。,4孕激素治疗 对晚期癌或复发癌、年轻患者需保留生育功能者,雌、孕激素受体(ER、PR)阳性者均可采取孕激素治疗。甲羟孕酮200400mg/d;己酸孕酮500 mg,2次/周,连用1012周后,给予维持量,可持续治疗6个月或1年。,5 抗雌激素治疗 他莫西芬(TMX)1020mg,Bid,po.持续36个月。他莫西芬有促进孕激素受体水平升高的作用,因此受体水平低的患者可与孕激素同时应用,有望提高疗效。 6 化疗 晚期或复发者,可作为辅助治疗,主要药物有顺铂、氟尿嘧啶、环鳞先胺、阿霉素等。可单独应用,也可联合应用,或与孕激素合并应用。,预 后,子宫内膜癌预后较好,1期5年生存率80以上。 影响预后的因素主要是肌层浸润的深度、组织分化程度、临床期别和是否有淋巴结转移。 术后2年内,每36个月复查随访一次。,预 防,预防及早期发现的措施: (1)定期体检; (2)正确应用雌激素替代治疗; (3)围绝经期妇女月经紊乱者应先排除恶性病变; (4)绝经后,如阴道不规则流血,应警惕粘膜癌可能; (5)注意高危因素,重视高危患者。,再见!,
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