哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 王治英,妇产科护理学,第十章 妊娠合并症 妇女的护理,目录,一、心脏病 二、糖尿病 三、病毒性肝炎,重点难点,重点,妊娠合并心脏病、糖尿病、病毒性肝炎临床表现，预防和治疗原则。 心功能分级的标准 OGTT的方法和诊断标准 妊娠糖尿病病人自我血糖监测方法、饮食和运动指导,难点,妊娠与心脏病、糖尿病、病毒性肝炎之间的相互影响、以及疾病对母儿的影响 预防心衰的护理措施 妊娠合并糖尿病病人饮食指导,第一节 心脏病,概述 我国孕、产妇死因中高居第二位 非直接产科死因的首位 我国发病率约为1%,第一节 心脏病,妊娠、分娩对心脏病的影响 妊娠期：心脏前负荷增加 血容量增加 妊娠早期：心排出量增加 妊娠晚期：心率增加 心脏移位,第一节 心脏病,妊娠、分娩对心脏病的影响 分娩期：前后负荷增加，右向左分流 第一产程：血容量增加，外周循环阻力增高；中心静脉压升高 第二产程：外周循环阻力增加，肺循环压力增加，内脏血液向心脏回流增加 第三产程：血流动力学急剧变化,第一节 心脏病,妊娠、分娩对心脏病的影响 产褥期：前负荷增加 产后3日内，子宫复旧，组织间液回流至体循环 伤口痛、宫缩痛、分娩疲劳、新生儿哺乳等负担,第一节 心脏病,妊娠、分娩对心脏病的影响 心脏病的危险时期 妊娠3234周 分娩期（第一产程末、第二产程） 产褥期的最初3日内,第一节 心脏病,第一节 心脏病,心脏病对妊娠、分娩及胎儿的影响 妊娠：不影响受孕 分娩：多以剖宫产终止妊娠 胎儿：发育影响、药物毒性、遗传,第一节 心脏病,处理原则 防治心力衰竭和感染，建立妊娠合并心脏病孕产妇抢救体系 非孕期：妊娠风险咨询和评估 妊娠期 决定能否继续妊娠：12周行人流术，12周进行风险评估,第一节 心脏病,处理原则 妊娠期 定期产前检查 防治心力衰竭 分娩期：阴道助产、剖宫产 产褥期：产后3日内，防心衰,第一节 心脏病,护理评估 健康史 不良孕产史 心脏病诊治史 适应状况及遵医行为,第一节 心脏病,护理评估 身心状况 判定心功能状态：级+客观检查分A、B、C、D 4级 症状和体征：呼吸、心率、活动受限、发绀、早期心力 衰竭征象、胎儿状况等 心理-社会状况：疾病知识、家庭社会支持系统、母亲角色、焦虑、恐惧等,第一节 心脏病,护理评估 辅助检查 24小时动态心电图、X线、超声心动图（UCG）、胎儿电子监护仪、无应激试验、生化系列,第一节 心脏病,常见护理诊断/问题 活动无耐力 与心排血量下降有关 潜在并发症：心力衰竭、感染,第一节 心脏病,护理措施 非孕期：避孕 妊娠期 加强孕期保健：定期产检 识别早期心力衰竭的征象 预防心力衰竭 急性心力衰竭的紧急处理,第一节 心脏病,护理措施 分娩期 严密观察产程，防心衰 给予生理及情感支持，降低产妇及家属焦虑,第一节 心脏病,护理措施 产褥期 监测心功能状态 促进亲子关系建立，避免产后抑郁 制订详细出院计划,第二节 糖尿病,第二节 糖尿病,妊娠合并糖尿病类型 糖尿病合并妊娠：原有糖尿病的基础上合并妊娠 ，不足10% 妊娠期糖尿病：妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，占90%以上,第二节 糖尿病,妊娠、分娩对糖尿病的影响 妊娠期：葡萄糖需要量增加，易低血糖 分娩期：糖原消耗增加，及时调整胰岛素使用剂量 产褥期：抗胰岛素物质消失，胰岛素用量立即减少 重点：根据血糖水平调整胰岛素用量,第二节 糖尿病,糖尿病对妊娠、分娩的影响 孕妇 流产：发生率达15%30% 妊娠期并发症：妊娠期高血压疾病、手术、产后出血、糖 尿病酮症酸中毒 感染：外阴阴道假丝酵母菌病、产褥感染等 羊水过多：非糖尿病孕妇多10倍 增加再次妊娠患GDM的风险，17%63%将发展为2型糖尿病,第二节 糖尿病,糖尿病对妊娠、分娩的影响 胎儿 巨大胎儿：发生率高达25%40% 流产和早产 胎儿生长受限：发生率为21% 胎儿畸形：为正常妊娠的710倍,第二节 糖尿病,糖尿病对妊娠、分娩的影响 新生儿 新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿低血糖,第二节 糖尿病,处理原则 糖尿病妇女妊娠前确定妊娠的可能性 妊娠期 加强母儿监护 监控血糖 选择分娩方式,第二节 糖尿病,护理评估 健康史 不良孕产史 本次妊娠经过 病情管理：血糖监测 目前用药情况 潜在高危因素,第二节 糖尿病,护理评估 身心状况 症状与体征：三多症状、体重、视力、胎儿发育、产科 并发症等 糖尿病分期及预后 心理-社会评估：评估疾病知识、认知态度、焦虑、恐惧 心理，社会及家庭支持系统等,第二节 糖尿病,辅助检查 糖尿病合并妊娠诊断： 空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L（126mg/dl） 75g口服葡萄糖耐量试验：服糖后2 h血糖11.1mmol/L（200mg/dl） 伴有典型症状，随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl） 糖化血红蛋白6.5%,第二节 糖尿病,辅助检查 24周后首次就诊：75g 口服葡萄糖耐量试验、 空腹血糖 胎儿监测 肝肾功能、眼底,第二节 糖尿病,常见护理诊断/问题 有血糖不稳定的危险 与血糖代谢异常有关 知识缺乏：缺乏血糖监测、妊娠合并糖尿病自我管理等相关知识,护理措施 非孕期 确定妊娠的时机 妊娠期 健康教育 母儿监护：自我血糖监测、肾功能、眼底、胎儿监测 营养治疗、运动干预 合理用药 提供心理支持,第二节 糖尿病,护理措施 分娩期 终止妊娠时机：妊娠39周后或依据病情决定 分娩方式：阴道分娩、剖宫产 分娩时护理：预防低血糖、减少分娩并发症 新生儿护理：定时滴服葡萄糖液,第二节 糖尿病,护理措施 产褥期 调整胰岛素用量 预防产褥感染 建立亲子关系，避孕指导 随访：GDM妇女在产后612周进行随访,第二节 糖尿病,第三节 病毒性肝炎,第三节 病毒性肝炎,妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响 病情复杂化：雌激素灭活、胎儿代谢产物解毒、 内分泌系统变化：加重肝脏负担 肝脏抗病能力下降：营养物质需要量增加，肝内糖原储备降低 妊娠期并发症、分娩期的疲劳、缺氧、出血、手 术及麻醉等均加重肝脏负担,第三节 病毒性肝炎,病毒性肝炎对妊娠、分娩的影响 孕产妇 妊娠期并发症增多：妊娠期高血压疾病、产后出血 孕产妇死亡率高 ：重型肝炎病死率可高达60% 对胎儿及新生儿的影响 围生儿患病率及死亡率高 慢性病毒携带状态,第三节 病毒性肝炎,乙型肝炎病毒母婴传播 垂直传播 产时传播：40%60% 产后传播,第三节 病毒性肝炎,处理原则 妊娠期轻型肝炎：护肝、对症、支持疗法 妊娠期重症肝炎 抗炎护肝 预防肝性脑病 预防DIC及肾衰竭 适时终止妊娠,第三节 病毒性肝炎,护理评估 健康史 身心状况 症状与体征：食欲减退、恶心、呕吐等消化系统症状 心理-社会评估：疾病的认知、家庭社会支持系统、由于担心感染胎儿，孕妇会产生焦虑、矛盾及自卑心理， 应给予重点评估。,第三节 病毒性肝炎,护理评估 辅助检查 肝功能检查 血清病原学检测 影像学检查 凝血功能 胎盘功能检查,第三节 病毒性肝炎,常见护理诊断/问题 知识缺乏：缺乏有关病毒性肝炎感染途径、传播 方式、母儿危害及预防保健等知识 有复杂性悲伤的危险 与肝炎病毒感染导致母儿损害有关 潜在并发症：肝性脑病、产后出血,第三节 病毒性肝炎,护理措施 加强卫生宣教，普及防病知识 妊娠期 合并轻型肝炎：休息、营养、母儿监护 合并重症肝炎：护肝、预防DIC及肝肾综合征,第三节 病毒性肝炎,护理措施 分娩期 密切观察产程：胎心、宫缩、孕产妇身心状态 监测凝血功能：观察产妇有无口鼻、皮肤黏膜出血倾向，监测出血、凝血时间及凝血酶原 正确处理产程：阴道助产、避免软产道损伤及新生儿产伤、防止母婴传播 预防感染、产后出血：严格消毒、应用缩宫素,第三节 病毒性肝炎,护理措施 产褥期 预防产后出血：观察子宫收缩、加强基础护理 指导母乳喂养：对不宜哺乳者，应指导人工喂养的知识和技能 新生儿免疫：注射HBIG、共3次 出院指导：指导保肝治疗、避孕措施，产后康复,小结,1.妊娠合并心脏病妇女的危险时期 妊娠3234周、分娩期（第一产程末、第二产程）、 产褥期的最初3日内。 2.妊娠合并心脏病治疗原则 预防心衰和感染。 3.妊娠合并心脏病护理要点 加强母儿监护、正确处理产程、母乳喂养指导,小结,4.妊娠合并糖尿病 指导病人自我血糖监测方法、妊娠期糖尿病病人应首先进行饮食和运动治疗，可有效降低血糖。 5.以乙型病毒性肝炎最为常见，母婴传播是其重要传播途径，新生儿注射乙型肝炎免疫球蛋白和接种乙型肝炎疫苗是有效的阻断方法。,谢 谢！,