急性胆囊炎教学查房 消化内科一病区,查房时间：2016.07.16 教学病员：龚华梅 参加人员： 何明主任医师；杨敬端、南海峰、仇瑞丽、丁娟主治医师、赵鹏宇全科医生,掌握胆结石及胆囊炎病人的临床表现 掌握胆结石及胆囊炎病人的治疗方案 了解胆结石及胆囊炎的定义及预后,教学目的,病情简介：,患儿龚华梅，女，42岁。半年前无明显诱因出现腹痛，以上腹部为主，伴食欲不振、恶心、尿黄，无呕吐、心慌、气短、头痛、头晕等症状。在当地诊所就诊后口服中药治疗（具体不详），症状无缓解。1周前于郭滩镇卫生院住院治疗，查肝功能示转氨酶明显升高（未见报告），给予输液治疗（具体不详），疗效欠佳。1小时前患者腹痛加重，遂急诊送入我院。以“间断性腹痛、食欲不振半年，加重再发1小时”为主诉收住入院。 平素身体良好，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无外伤、手术史及传染病史，无药物及食物过敏史。父母、兄妹及1子2女均体健，无家族遗传病史。,体格检查：,患者发育正常，营养中等，神志清楚，精神差。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。腹软，上腹部压痛明显，无反跳痛；肝脾及肿大胆囊肋下未触及，腹部叩诊呈鼓音，肝区叩击痛阳性，肾区叩击痛阴性。生理反射存在，病理反射未引出。,相关检查,电解质：钠 140.60 mmol/L，氯 100.40 mmol/L，钾 3.48 mmol/L。 血常规：血红蛋白 140g/L，中性粒细胞百分比 72.54%，白细胞数 4.33109/L。 腹部彩超示：1、脂肪肝（重度）；2、胆囊体积大，胆囊壁厚毛糙；3、胆囊泥沙结石。,鉴别诊断,1、急性胰腺炎： 该病可继发于急性胆囊炎和胆管炎，腹痛较急性胆囊炎剧烈，呈持续性，范围较广并偏向腹部左侧，压痛范围也较为广泛，血与尿淀粉酶一般均升高。 2、十二指肠溃疡穿孔：多数病人有溃疡病史，其腹痛程度较剧烈，呈连续的刀割样痛，有时可致患者于休克状态，腹壁强直显著，常呈“板样”,压痛，反跳痛明显；肠鸣音消失；腹部X线检查可发现膈下有游离气体，惟少数病例无典型溃疡病史，穿孔较小或慢性穿孔者病状不典型，可造成诊断上的困难。 其余应考虑到的疾病请老师们补充。,初步诊断：,1、根据患者病史及临床表现，考虑患者初步诊断为：胆囊结石伴急性胆囊炎重度脂肪肝。 2、对于该患者需要采取什么样的治疗措施？ 3、下一步还需要做哪些检查？,定义： 胆囊结石为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。主要见于成年人，以女性多见。但随着年龄的增长其性别差异逐渐减小。 急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症。,胆囊炎发病机制： 、结石在胆囊管嵌顿：引起梗阻、胆囊内胆汁郁积，浓缩的胆盐损害胆囊粘膜引起炎症。 、细菌感染：常见的致病菌为大肠杆菌，产气杆菌，绿脓杆菌等，大多从胆道逆行而来。 、化学刺激：高浓度胆汁酸盐刺激胆囊粘膜 引起急性炎症。,临床表现,1、突发性右上腹持续性绞痛，可向右肩胛下区放射，伴有恶心、呕吐。 2、发冷、发热、纳差、腹胀。 3、约有1/3病人可有轻度黄疸。 4、过去曾有类似病史，脂餐饮食易诱发。胆囊结石引起者，夜间发病为一特点。 5、右上腹肌紧张，压痛或反跳痛，Murphy征阳性。%-病人可触及肿大胆囊有压痛。 6、病人多喜欢向右侧静卧，以减轻腹疼。,实验室和其他检查 1、白细胞计数及中性粒细胞计数升高。 2、线摄片胆囊区可见阳性结石（20%）。 3、超检查示胆囊增大，壁厚3.0，内有强光团伴声影。 4、静脉胆道造影胆囊不显影。 5、或显示胆囊结石（胆囊壁厚3.0，胆囊穿孔CT可见胆囊窝呈夜平脓肿，气肿性胆囊炎CT可见胆囊内显有气泡）。,诊断要点,1、在病史中常有因食油腻食物后诱发史，和过去有经常反复发作史。 2、腹痛：位于右上腹，突然发作，为剧烈绞痛，或持续疼痛阵发性加剧，可放射至右肩背部。同时伴有发热、恶心、呕吐等。 3、右上腹部胆囊区有程度不同的压痛，叩击痛和肌紧张。有时可扪到肿大的胆囊。可伴有轻度黄疸。 4、白细胞计数常增高，中性白细胞也增高。如总数超过每立方毫米20000时，应考虑总胆管内感染严重或有积脓，甚至胆囊有坏死或穿孔的可能。 5、若同时出现寒战、高热、黄疸，应考急性梗阻性化脓胆管炎，必须争取及早手术 治疗，因为它可能引起危重的中毒性休克。,治疗方案：,1、保守治疗 适用于诊断明确，病情较轻的急性胆囊炎患者。 老年人或有严重心血管疾病不能耐受手术的病人，在非手术治疗的基础上可积极治疗各种并发症，待情况好转后择期手术。 2、手术治疗 适用于发病在4872小时内，经非手术治疗无效且病情加重的患者。 合并胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性梗阻性或化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等严重并发症的患者应积极考虑手术。,保守治疗,1、低脂饮食或禁食，纠正水电解质和酸碱平衡失调。 2、抗感染。 3、解痉止痛。 4、利胆。 5、病情危重者可酌情应用激素。 保守治疗可作为手术前准备的一部分，在此期间患者若病情加重或出现胆囊坏疽、穿孔等并发症应及时手术。,手术治疗,手术治疗分胆囊切除术和胆囊造口术两种。 1.胆囊切除术：根据病情选择开腹或者腹腔镜胆囊切除术，必要时行胆总管切开探查加T管引流术。 2.胆囊造口术：目的是减压和引流胆汁。主要用于年老体弱，合并严重心肺等内脏器官功能衰竭不能耐受手术的病人，或局部炎症水肿，粘连严重导致局部解剖不清的患者。待病情稳定，炎症消退后视病情决定是否择期行胆囊切除术。,常见并发症：,1.气肿性胆囊炎，是急性胆囊炎的变型，应及时进行外科手术治疗。 2.开放性穿孔，是少见的并发症，死亡率可高达25%，应及时手术治疗，同时应用抗生素治疗感染。 3.局限性穿孔，多数可施行胆囊切除术，严重者也可进行胆囊造瘘和脓肿引流术治疗。 4.胆石性肠梗阻，该病极易延误诊断，故死亡率可达15-20%，一般给予手术治疗。,预后：,1、本病死亡率较低，约2%3%，早发现早治疗是降低患者死亡率的关键。 2、并发化脓性感染和合并有其他严重疾病者预后较差，可导致病情反复或死亡，需严格遵照医嘱治疗和控制饮食。 3、急性胆囊炎并发局限性穿孔，可通过手术治疗取得满意的疗效；并发游离性穿孔，则预后较差，病死率高达25%。,谢谢！,