心、血管检查,血管检查,包括： 1） 脉搏 2） 血压 3） 血管杂音和周围血管征,一、脉搏 (一) 脉率：60-100 bpm (二) 脉律 (三) 紧张度：动脉硬化有关 (四) 强弱：心搏出量、脉压、外周阻力,血管检查,（五) 波形： 1、正常脉搏：有升支，波峰，降支 2、水冲脉：周围血管扩张、分流、返流 3、交替脉：左室心衰 4、奇脉：吸气脉搏减弱、消失 见于心包炎 吸气体、肺循环血量回左心血量 5、无脉,血管检查,二、血压(Blood pressure,BP) （一）方法： 直接测压法：经皮穿刺将导管由周围动脉送至主动脉 间接测压法：即袖带加压法，以血压计测量。,血管检查,血管检查,建议使用以下技术： 病人取坐于背部有支持的椅子，上臂裸露，放置在心脏水平。 测血压之前的30分钟内，病人禁止吸烟和饮用咖啡 在一些特殊情况下，可能应测定卧位和直立位的血压 测血压前至少休息5分钟,Blood Pressure Assessment:Patient position,受试者手臂微曲，和 心脏在同一水平， 手臂肌肉应放松。 袖带下缘至少要在肘 窝之上2.5cm处， 听诊器胸件的膜面头 应放在靠近或在袖带 边缘之下,为保证准确测压，须使用适当大小的袖带。袖带内的球囊应至少环臂80%。 优先使用水银柱血压计； SBP和DBP均应记录，以听诊第一音出现确定SBP，以声音消失确定DBP 将相隔2分钟的2次或多次读数后平均,血管检查,（二）血压标准,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 140 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,（三）血压变动的临床意义,1、高血压： 140mmHg / 90mmHg 2、低血压： 90mmHg / 60mmHg 3、双上肢血压差：5 -10 mmHg 4、上下肢血压差差异： 20-40 mmHg 5、脉压改变,（四）动态血压监测,受测者处在日常生活状态下。 测压间隔时间15-30分钟，一般监测24小时。 推荐以下正常值参考标准： 24小时10%称为勺型，为正常昼夜节律。,（一）静脉杂音 静脉压低不易出现涡流 （二）动脉杂音 周围动脉、肺动脉、冠状动脉,三、血管杂音及周围血管证,血管检查,（三）周围血管征 1.枪击音(pistol shot sound)：短促如射枪声音 2. Duroziez双重杂音：双期吹风样杂音 3.毛细血管搏动征(capillary pulsation),心脏检查：视诊,一、胸廓畸形 1.心前区隆起： 婴幼儿时期心脏病 主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张 2. 鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形,心脏检查：视诊,二、心尖搏动： 位置：L5锁骨中线内0.5-1cm，范围：2-2.5cm 1、心尖搏动位置改变： 心脏疾病：左室大左下移 右室大左移 胸部疾病： 腹部疾病：腹压上移,2、心尖搏动强弱及范围的改变 生理性： 病理性： 3、负性心尖搏动 心包粘连、右室肥大,心脏检查：视诊,三、心前区搏动 1、L 3-4：右室、肺动脉扩张 2、剑突下搏动：见于肺气肿伴右室，与腹主动脉 搏动鉴别 3、心底部搏动：胸骨左缘第2肋间 肺动脉,心脏检查：视诊,心脏检查：触诊,(一) 心尖搏动及心前区搏动： (二) 震颤： 1、机理：瓣膜异常或异常通道 2、部分及临床意义：相当于听诊杂音 (三) 心包摩擦感： 1、意义：心包炎症 2、部位：心前区、L 4,心脏检查：叩诊,(一)叩诊方法 卧位 左手中指 平行肋骨,心脏检查：叩诊,(二)叩诊顺序 先叩左界、后叩右界 由下而上、由外向内。 左侧在心尖搏动外2-3cm处开始逐个肋间向上，直至第二肋间。 右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第二肋间。,心脏检查：叩诊*,(三)正常心脏浊音界 1、相对浊音界 （清音相对浊音） 2、绝对浊音界 (四)心界的各部组成,右界（cm） 肋间 左界（cm） 23 23 23 3.54.5 34 56 79,(五) 心脏浊音界的改变 1、心脏因素： 左室：左下 右室：左右（左较显著） 左房、肺A：梨形心 心底部浊音界扩大： 双侧心界扩大 2、心外因素： 胸部疾病 腹部情况,心脏检查：叩诊,心脏检查：听诊,(一) 瓣膜听诊区 1、二尖瓣区：心尖 2、肺动脉瓣区：L 2 3、主动脉瓣区： a. R 2 b. L 3-4 4、三尖瓣区：胸骨体下端,心脏检查：听诊,(二) 听诊顺序 二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣第一听诊区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区,(三) 听诊内容 1、心率：60 100 bpm 2、心律： 期前收缩：提早搏动代偿间期 * 二联律 * 三联律 心房颤动：三个“不一致”,心脏检查：听诊,3、心音 心音产生机理 1）S1 ：二、三尖瓣关闭 2）S2 ：肺动脉、主动脉瓣关闭 3）S3 ：心室壁振动 4）S4 ：心房收缩,心脏检查：听诊, 第一、二心音的区别： 1） 2）S 1 S 2 S 2 S 1 S 1与心尖搏动同时出现,心脏检查：听诊,4、心音的改变及临床意义 (1)心音强度的改变 1）S1改变 * 增强：二尖瓣狭窄 * 减弱：二尖瓣关闭不全 * 强弱不等：心房颤动、完全性房室传导阻滞,心脏检查：听诊,2）第二心音改变： 影响因素：压力、瓣膜情况 *第二心音：体循环、肺循环阻力增高 *第二心音：体循环、肺循环阻力降低,心脏检查：听诊, 心音性质改变：心肌严重损害 心音分裂 1）第一心音分裂： 三尖瓣关闭迟于二尖瓣： 右束支传导阻滞 2）第二心音分裂： 肺动脉瓣关闭迟于主动脉瓣： 生理（深吸气）、通常（最常见）、固定（房缺） 主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣：反常（左束支传导阻滞）,心脏检查：听诊,5、额外心音 （1）舒张期额外心音 1）奔马律：心功能不全 * 舒张早期奔马律：心室肌振动 * 舒张晚期奔马律：心房用力收缩 * 重叠期奔马律,心脏检查：听诊,2）开瓣音： * 原因：二窄且瓣膜尚柔软瓣叶开放又停止 * 意义：二尖瓣分离术 3）心包叩击音：缩窄性心包炎心室舒张骤停 4）肿瘤扑落音：心房粘液瘤,心脏检查：听诊,5、额外心音 （2） 收缩期额外心音： 1）收缩早期喷射音：主动脉或肺动脉扩张或压力 * 肺动脉：肺动脉高压 * 主动脉：高血压 2）收缩中、晚期喀喇音： 腱索拉紧振动：二尖瓣脱垂（脱入左房）,心脏检查：听诊,5、额外心音 （3） 医源性额外音： 1）人工瓣膜音 2）人工起搏音,心脏检查：听诊,6、心脏杂音, 杂音产生的机制：湍流振动 1）血流加快：层流湍流 2）瓣膜口狭窄 3）瓣膜关闭不全 4）异常血流通道 5）心腔异常结构 6）大血管瘤样扩张,杂音产生的机制,层流 luminar flow与湍流 turbulentflow 旋涡vortices的形成 冲击与振动,mechanism of murmur,（2）杂音听诊要点,最响部位和传导 时期period 性质character 强度与形态 体位、运动、呼吸的影响,characteristic and auscultate point of mumur,最响部位position,心尖部二尖瓣病变 主动脉瓣区主动脉瓣病变 肺动脉瓣区肺动脉瓣病变 胸骨下端三尖瓣病变 胸骨左缘3、4肋间（SM）室缺,传 导direction of conduct,二闭（SM）左腋下、左肩胛下区 二狭（DM）局限 主狭（SM）颈部、胸骨上窝 主闭（DM）沿胸骨左缘下传 三闭（SM） 心尖部,时 期 period,收缩期杂音（早、中、晚及全期） 舒张期杂音（早、中、晚及全期） 连续性杂音,性 质 character,吹风样、隆隆样（滚筒样）、叹气样（灌水样）、机器样、乐音样、鸟鸣样 柔和与粗糙（功能性和器质性）,强度与形态,杂音的强度用6级分级法 记录方法：分数,杂音强度分级classification,体位对杂音的影响,左侧卧位：二尖瓣狭窄 前倾坐位：主动脉瓣关闭不全 仰卧位：,position,呼吸对杂音的影响breath,深吸气时：胸腔压力，静脉回流，肺循环血容量，右心排量左心；心脏顺钟向转，三尖瓣接近胸壁，所以三闭及肺闭杂音。 深呼气时：与上相反，二尖瓣及主动脉瓣（狭窄及关闭不全）杂音。 Valsalva动作：杂音均减弱,运动对杂音的影响,运动后，心排量增加，心脏杂音一般都增强。,（3）心脏杂音的临床意义,1）收缩期杂音： 二尖瓣区：功能性、器质性 主动脉瓣区：功能性、器质性 肺动脉瓣区：功能性、器质性 三尖瓣区：功能性、器质性 其他部位：功能性、器质性,功能型和器质型杂音的鉴别,二尖瓣区收缩期杂音,1、功能性： 2、器质性： 见于风心二闭、二脱、乳头肌功能失调； 吹风样，高调，粗糙、3/6级以上，时间长，常掩盖第一心音，向左腋下传导，吸气时减弱，左侧卧位明显。,systolic murmur,主动脉瓣区收缩期杂音,器质性：多见。 主要见于主动脉狭窄。 为喷射性、吹风样、菱形、不掩盖第一心音，粗糙，有震颤，向颈部传导，减弱。,systolic murmur,肺动脉瓣区收缩期杂音,功能性： 器质性：见于先天性肺狭，杂音喷射性，响亮且粗糙，大于级，有震颤，减弱分裂。,三尖瓣区收缩区杂音,1、功能性：多见。右室扩大所致 2、器质性：极少见。,systolic murmur,室间隔缺损,胸骨左缘第、肋间响亮粗糙的收缩期杂音，级以上，伴有震颤。 室间隔穿孔时，杂音出现突然，且伴有奔马律。,2）舒张期杂音：多为器质性 少为相对性 1）二尖瓣区：Austin Flint杂音 2）主动脉瓣区 3）肺动脉瓣区：Graham Steell杂音 4）三尖瓣区,各瓣膜区杂音的临床意义,二尖瓣区舒张期杂音,功能性： 见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。 Austin Flint杂音：主闭 左室容量负荷过高 二尖瓣位置较高 二尖瓣相对狭窄,diastolic murmur,二尖瓣区舒张期杂音,器质性： 1、主要见于风心病二尖瓣狭窄 2、心尖部最响，舒张中晚期隆隆样杂音。可有开瓣音。,diastolic murmur,二尖瓣器质性与相对性 狭窄杂音的鉴别,主动脉瓣区舒张期杂音,见于主动脉瓣关闭不全 听诊：舒张早期，叹气样，胸骨左缘第3肋间最清晰，坐位前倾、呼气末屏气最清晰。,diastolic murmur,肺动脉瓣区舒张期杂音,多为功能性。 Graham Steell杂音：肺动脉扩张瓣膜相对关闭不全,三尖瓣区舒张期杂音,见于三尖瓣狭窄 极少见,diastolic murmur,连续性杂音,常见于动脉导管未闭（PDA） 在胸骨左缘第二肋间最清晰，伴有震颤。,各瓣膜区杂音的临床意义,7、心包摩擦音 纤维素性心包炎 L 3-4,心瓣膜病,循环系统常见疾病的症状与体征,二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全 心包积液 心力衰竭,二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄(mitral stenosis)主要病因为风湿性。 二尖瓣狭窄 左室充盈减少 左房压 力增高、左房增大 肺静脉回流障碍 肺淤血 为肺动脉高压和右心室增大 右心衰竭,瓣口面积,正常二尖瓣口面积：4.0