流动式起重机使用验收记录表（B-6-17-01） 编号： 工程名称 设备型号 设备牌照号 验收时间 序号 验收内容 验收结果 1 施工单位是否编制起重吊装方案 2 设备特种作业人员是否持有效证件上岗 3 是否对特种作业人员进行了安全技术交底 4 设备的重量、力矩、高度限制器等安全保险装置灵敏可靠性以及钢丝绳使用状况是否良好 5 设备起重作业防倾覆、交叉作业防碰撞等安全措施是否到位 6 是否根据施工现场实际情况编制应急预案 7 外电防护、周边环境情况 8 其它 施工单位意见（签章）： 专职安全员： 机械员： 设备使用负责人： 项目技术负责人： 日期： 监理单位意见（签章）： 专业监理工程师： 日期：