中国艾滋病诊疗指南（第三版）解读,临床队列研究不断涌现，治疗决策依据增多 既往治疗药物副作用明显，影响患者依从性 新的治疗用药种类增加，治疗有了更多选择 因此，治疗观念也需要更新,2015年，新的HIV诊疗指南来了！,新版指南的更新背景,1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400,指南组成（续）,7.常见机会性感染的诊治与预防,8.高效抗反转录病毒治疗,9.免疫重建炎性反应综合征（IRIS）,10.艾滋病相关肿瘤,11.HIV母婴垂直传播阻断,12.HIV职业暴露后处理,1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400,病原学特征:反转录病毒,HIV属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，是一种直径为100120nm的球形颗粒，由核心和包膜两部分组成 核心包括两条单股RNA链、核心结构蛋白和病毒复制所必需的酶类，含有反转录酶（RT，P51P66），整合酶（INT，P32）和蛋白酶（PI，P10）。核心外面为病毒衣壳蛋白（P24、P17）。病毒的最外层为包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp41,1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400,Li et al., 2013, AIDS,男同性恋病毒株以AE亚型为主,AE亚型病毒株多为X4嗜性,发现主要流行病毒株分型及特点,我国男男同性恋人群中，主要是AE毒株，具有致病力强、 潜伏期短特征，平均潜伏期仅4-5年，显著低于其他毒株的 8-10年潜伏期，需要尽早治疗,发病机制：我国男同性恋人群感染后疾病进展快，平均潜伏期仅4-5年，显著低于国外报道8-10年潜伏期,2011年版： 由于机体的免疫系统不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括无症状感染期和有症状感染期。无症状感染期持续时间变化较大（数月至十数年不等），平均约8年左右。临床上可表现为典型进展者、快速进展者和长期不进展者三种转归。影响HIV感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等。,2015年版： 由于机体的免疫系统不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括无症状感染期和有症状感染期。无症状感染期持续时间变化较大（数月至数十年不等），平均约8年，临床上可表现为典型进展者、快速进展者和长期缓慢进展三种转归。影响HIV感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等。 需要注意的是，我国男同性恋感染HIV者疾病进展快，感染后多数在45年进展到艾滋病期。,流行病学,与HIV主要存在于感染者和患者的血液、精液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊髓液和乳汁中 经以下三种途径传播：性接触（包括同性、异性和双性性接触），血液及血制品（包括共用针具静脉注射毒品、介入性医疗操作等）和母婴传播（包括经胎盘、分娩时和哺乳传播）,1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400,目前我国HIV传播已经转变为以性传播途径为主1,我国新发现HIV/AIDS病例的传播途径构成2,Lu L,Jia M,Ma Y,et al. The changing face of HIV in China. Nature.2008;455(7213):609-11. 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 2015年中国艾滋病防治进展报告.,实验室检查,1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400,实验室检查,参见全国艾滋病检测技术规范（2015年修订版）,1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400,诊断标准,推荐病毒载量检测频率,对于已接受抗病毒治疗 6个月以上 、病毒持续抑制的患者，可每 6个月检测一次 HAART6个月内 、病毒载量抑制不理想或需调整治疗方案时，病毒载量的检测频率应根据患者的具体情况由临床医师决定 如条件允许,建议未治疗的无症状HIV感染者每年检测一次 HAART初始治疗或调整治疗方案前 、初治或调整治疗方案初期每4-8周检测一次，以便尽早发现病毒学失败 病毒载量低于检测下限后，每3-4个月检测一次 ，对于依从性好 、病毒持续抑制2-3年及以上、临床和免疫学状态平稳的患者，可每6个月检测一次 如出现HIV相关临床症状或使用激素或抗肿瘤化学治疗药物,则建议每3个月检测一次HIV载量,推荐CD4检测频率,一般建议对于CD4+T淋巴细胞计数350/UL的 HIV无症状感 染者 ，每 个月应检测一次 对于已接受HAART的患者在治疗的第1年内应每3个月进行一CD4+T淋巴细胞数检测 ，治疗1年以上且病情稳定的患者可改为每6个月检测一次 对于抗病毒治疗后患者体内病毒被充分抑制 ，CD4+T淋巴细胞计数长期处于稳定水平的患者 ，无需频繁进行检测 CD4+T淋巴细胞计数在300-500/UL的患者 ，建议每12个月检测一次 ；500/UL的患者 ，可选择性进行CD4+T淋巴细胞计数检测,推荐HIV基因型耐药检测,抗病毒治疗病毒载量下降不理想 ，或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时 如条件允许 ，开始抗病毒治疗前 ，进行耐药性检测 对于抗病毒治疗失败者 ，耐药检测在病毒载量400拷贝/ML且未停用抗病毒药物时进行；如已停药，需在停药4周内进行基因型耐药检测,合并机会性感染后启动ART时机,2015版ART治疗亮点： 合并机会性感染而未ART，若无禁忌，ART宜早不宜迟,PCP：抗PCP治疗2周内开始ART 隐脑：抗隐球菌治疗2周内开始ART(CD4200/ul) 结脑：抗结核4周后开始ART(CD4200/ul),1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400,常见机会性感染的诊治与预防：（一）肺孢子菌肺炎（PCP）,1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400,常见机会性感染的诊治与预防：（二）结核病,1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400,常见机会性感染的诊治与预防：（三）非结核分枝杆菌感染,1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400,常见机会性感染的诊治与预防：（四）巨细胞病毒感染,1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400,常见机会性感染的诊治与预防：（五）单纯疱疹和水痘带状疱疹病毒感染,1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400,常见机会性感染的诊治与预防：（六）弓形虫脑病,1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400,常见机会性感染的诊治与预防：（七）真菌感染,1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400,指南组成（续）,7.常见机会性感染的诊治与预防,8.高效抗反转录病毒治疗,9.免疫重建炎性反应综合征（IRIS）,10.艾滋病相关肿瘤,11.HIV母婴垂直传播阻断,12.HIV职业暴露后处理,1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400,2015版剔除去羟肌苷（DDI）、司他夫定（d4T）、茚地那韦（IDV） 2015版新增恩曲他滨替诺福韦（FTCTDF）、利匹韦林（RPV）、阿扎那韦（ATV）、达鲁那韦（DRV）四种ARV; 整合酶抑制剂拉替拉韦缩写更新为，临床应用频率增加，首选范围扩大。,2015版指南与2011版指南相比ART治疗药物调整较大,2015版ART治疗亮点：ART方案中用药更趋高效低毒,1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400,成人及青少年ART的时机,2015版-成人及青少年开始ART的时机：在开始HAART前，一定要取得患者的配合和同意，教育好患者服药的依从性；如患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期，应控制病情稳定后开始治ART,2015版ART治疗亮点：成年及青少年HIV感染者ART治疗时间前移,1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400,成人及青少年HAART方案,2015版初治患者推荐方案为：2种NRTIs+1种NNRTIs或2种NRTIs+1种增强型PIs（含利托那韦）。,新版指南：1）一线方案增加新选择：ATV或其他：RAL；2）替代方案增加新选择：RPV；3）注明RPV仅用于病毒载量小于105拷贝/mL的患者,1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400,婴幼儿及儿童HAART的时机,5岁以下儿童均应ART治疗；无论CD4+T如何,5岁及以上儿童所有CD4+T 个者均应ART治疗,2015版ART治疗亮点：建议符合治疗标准的大部分婴幼儿HIV感染者应该尽早启动抗病毒治疗，有利于尽早控制病情。 不应因CD4+T检测延误治疗。,1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400,婴幼儿及儿童HAART的一线方案,新版指南新增：1）将年龄段细分为3个，明确各段首选及备选一线方案；2）强调了ABC和LPV/r的首选应用；3） 新增TDF对3岁以上 儿童作为一线备选 ，不再推荐d4T,儿童ART效果监测及二线治疗方案,1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400,新版指南新增：1）ART效果监测：病毒载量是首要指标， CD4+T为有益指标，临床检测有必要；2）儿童二线治疗的换药策略；3）功能性治愈,对合并HCV感染者的ART,1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400,新版指南推荐有条件者首选含RAL的抗病毒方案,ART药物宜选择肝脏毒性小的药物，尤其当HCV RNA阳性，应避免使用含NVP的治疗方案。有条件者可考虑首选含整合酶抑制剂（RAL）的抗病毒方案。合并HCV感染均要进行抗HCV治疗。尽量避免同时抗HCV和抗HIV，如确需要同时治疗需要考虑两种治疗方案药物间毒副作用的累加以及药物代谢的相互影响。,对HIV合并HCV感染者的抗HCV治疗方案的建议,1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400,新版指南新增对HIV合并HCV感染者的抗HCV治疗方案的建议,病毒学治疗失败的定义,新版指南将病毒学治疗失败的评估时间点前移至开始治疗48周后,旧版是12个月;二版对HIV RNA水平的界限值亦不同.,1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400,指南组成（续）,7.常见机会性感染的诊治与预防,8.高效抗反转录病毒治疗,9.免疫重建炎性反应综合征（IRIS）,10.艾滋病相关肿瘤,11.HIV母婴垂直传播阻断,12.HIV职业暴露后处理,1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400,HIV母婴垂直传播阻断,1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400,新版指南中指出所有HIV感染孕妇尽早服用抗反转录病毒药物，并将 推荐为AZT+3TC+LPV/r为首选方案,2015版ART治疗亮点：孕妇HIV感染者，全部予以ART,HIV母婴垂直传播阻断,1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400,新版指南中特别增加产后喂养指导，在关注孕产妇健