肿瘤诊治艺术,案例一,患者，女性，50岁（1967年出生）； 右侧乳腺癌术后17年； 无肿瘤家族史；否认嗜烟嗜酒； 47岁绝经； 身高：165cm 体重：68kg，体表面积1.76m2，ECOG评分0分。,案例一,2000年行右乳癌根治术，术后病理：低分化浸润性导管癌，大小1.5*1.5cm，淋巴结0/10，ER+，PR+，Her2 不详；分期pT1N0M0，IA期。术后CMF方案辅助化疗2周期，三苯氧胺口服内分泌治疗11年。 2011年6月因脚酸发现髂骨转移，全身检查无其他转移病灶。行髂骨放疗；希罗达同步口服化疗2周期；唑来膦酸针治疗3年，因下颌骨麻木停用。,案例一,2015年7月患者反复发热，重度贫血（HB 51g/L），转入我科，检查提示纵膈淋巴结肿大，行气管镜EBUS活检：转移性乳腺癌，ER（+，90%），PR（+，50%），CerbB-2（-），Ki67（+，18%）。骨骼ECT：多发骨转移。骨髓活检：符合转移性乳腺癌改变。,案例一,案例一,案例一,2015年8月开始行氟维司群500mg q4w内分泌治疗。,案例一,治疗前,治疗后,SD,案例一,2016年8月患者诉左眼视物模糊，影像学提示脑转移、脑膜转移、肝转移，遂至放疗科行全脑放疗（剂量 40Gy/20F）。,案例一,案例一,2016年8月开始吉西他滨1000mg/m2 d1、d8+白蛋白紫杉醇125mg/m2 d1、d8，q3w *6周期 毒副反应： 骨髓抑制III度（白系、粒系），皮疹,案例一,案例一,治疗前,治疗后,案例一,治疗前,治疗后,PR,案例一,2017年1月开始口服卡培他滨 1500mg bid d1-d14，q3w化疗，疗效评价稳定。,案例一,2000年右乳癌根治术，术后CMF化疗+TAM内分泌治疗,发现乳腺癌,2011年放疗、卡培他滨口服化疗、唑来膦酸抗骨转移治疗,骨转移,2015-7 氟维司群针内分泌治疗,贫血、骨转移加重、淋巴结转移,2016-8 nab-PG化疗，后续卡培他滨口服维持,肝转移、脑膜转移、脑转移,DFS 11y,PFS 5y,PFS 13m,PFS 15m,OS ,案例二,患者，男性，65岁（1952年出生）； 发现肝占位1周入院； 无肿瘤家族史；否认嗜烟嗜酒； 身高：169cm 体重：72kg，体表面积1.82m2，ECOG评分1分。,案例二,案例二,案例二,2017-2肝穿刺活检病理：（肝脏）小细胞癌，结合免疫组化考虑为肺小细胞癌来源。TTF-1（+），CK（+），CGA（+），SYN（+），CD56（+），P63（-），Ki-67（90%），CD45（-）。 行EC方案化疗6周期。,案例二,案例二,PR,案例三,患者，女性，84岁（1933年出生） 发现CA125 升高1周入院； 既往有肺腺癌病史2年，长期口服埃克替尼靶向治疗，有冠心病病史10余年；有慢阻肺病史8年； 身高：159cm，体重 61.2kg，体表面积 1.62cm2，ECOG评分2分。,案例三,案例三,2017-6-10 B超引导下右附件占位穿刺，穿刺病理：低分化癌，结合免疫组化符合附件起源。 基因检测报告：BRCA1、BRCA2有敏感突变。 2017-7-11 奥拉帕尼 口服靶向治疗。,案例三,治疗前,治疗后,SD,肿瘤全程管理,1.预防与筛查 2.诊断 3.治疗 手术 放疗 内科治疗 化疗 靶向治疗 免疫治疗 内分泌治疗 姑息治疗 毒性管理 运动,预防与筛查,肿瘤一级预防：病因预防； 吸烟、肝炎病毒、人乳头瘤病毒 肿瘤家族史 癌前病变 肿瘤二级预防：三早早期发现、早期诊断、 早期治疗； 肿瘤三级预防：康复治疗尽量提高癌症病人的治愈率、生存率和生存质量；注重康复、姑息和止痛治疗。,肿瘤全程管理,1.预防与筛查 2.诊断 3.治疗 手术 放疗 内科治疗 化疗 靶向治疗 免疫治疗 内分泌治疗 姑息治疗 毒性管理 运动,诊断,实验室诊断：肿瘤标志物 影像学诊断：B超、CT、MRI、PET等 金标准：病理学诊断 方法： 常规病理组织学切片; 术中冰冻组织学切片; 针吸及脱落细胞学检查; 组织化学及免疫组织化学检查; 流式细胞学; 基因检测; 疑难病理切片会诊 液态活检，动态监测,诊断,肿瘤的TNM分期： T代表原发肿瘤本身的情况：根据肿瘤大小和局部范围分为四级（T1、T2、T3、T4），此级标准在各个部位（器官）的肿瘤均有所不同，在许多部位还可加上 另外两种分级：Tis（原位癌）及T0（未见原发肿瘤）。 N代表引流淋巴结的受侵：按淋巴结受累范围可分为四级（N0、N1、N2、N3），其标准在各个部位不同。对区域淋巴结的情况难以做出估计时，则用符号Nx。 M代表远处转移。M0代表无远处转移，M1代表有远处转移。 临床分期 病理学分期,肿瘤全程管理,1.预防与筛查 2.诊断 3.治疗 手术 放疗 内科治疗 化疗 靶向治疗 免疫治疗 内分泌治疗 姑息治疗 毒性管理 运动,手术,根治性手术 姑息手术 人工智能与医学的结合 达芬奇机器人,达芬奇机器人,截止2017年1月，我国大陆共装机62台。,肿瘤全程管理,1.预防与筛查 2.诊断 3.治疗 手术 放疗 内科治疗 化疗 靶向治疗 免疫治疗 内分泌治疗 姑息治疗 毒性管理 运动,放疗,肿瘤放射治疗是利用放射线治疗肿瘤的一种局部治疗方法。 放射线包括放射性同位素产生的、射线和各类x射线治疗机或加速器产生的x射线、电子线、质子束及其他粒子束等。,放疗分类,现在的放疗技术主流包括立体定向放射治疗（SRT）和立体定向放射外科（SRS）。 立体定向放射治疗（SRT）包括三维适形放疗（3DCRT）、三维适形调强放疗（IMRT）； 立体定向放射外科（SRS）包括X刀（X-knife）、伽玛刀（Y刀）和射波刀（Cyber Knife）、质子刀（Proton knife）。,质子刀,质子最显着的优势是在组织中特征性的剂量分布布拉格（Bragg）峰，能够以较低的入射剂量进入组织，在肿瘤组织周围形成Bragg峰后剂量迅速跌落到0，形成陡峭的剂量跌落。 中国的第一个质子治疗中心于2014年12月开始使用。,放疗敏感性,1.放射高度敏感肿瘤 指照射2040Gy肿瘤消失，如：淋巴类肿瘤、精原细胞瘤、肾母细胞瘤等； 2.放射中度敏感肿瘤 需照射6065Gy肿瘤消失，如：大多数鳞癌、脑瘤、乳腺癌等； 3.放射低度敏感肿瘤 指照射70Gy以上肿瘤才消失，如：大多数腺癌，肿瘤的放射敏感性与细胞的分化程度有关，分化程度越高，放射敏感性越低； 4.放射不敏感（抗拒）的肿瘤 如：纤维肉瘤、骨肉瘤、黑色素瘤等。但一些低（差）分化肿瘤如骨的网状细胞肉瘤、尤文肉瘤、纤维肉瘤腹膜后和腘窝脂肪肉瘤等，仍可考虑放射治疗。,肿瘤全程管理,1.预防与筛查 2.诊断 3.治疗 手术 放疗 内科治疗 化疗 靶向治疗 免疫治疗 内分泌治疗 姑息治疗 毒性管理 运动,化疗,化学药物治疗的简称，是利用化学药物阻止癌细胞的增殖、浸润、转移，直至最终杀灭癌细胞的一种治疗方式。它是一种全身性治疗手段。 分为： 辅助化疗 新辅助化疗 姑息化疗,化疗适应征,对化疗敏感的全身性恶性肿瘤，化疗为首选治疗，且部分通过化疗可治愈，如白血病。 化疗是综合治疗的重要组成部分，如恶性淋巴瘤、绒毛膜上皮细胞癌。 在综合治疗中用化疗控制远处转移，提高局部缓解率，如肾母细胞瘤已部分可获治愈。 辅助化疗，如乳腺癌术后辅助化疗已明显提高生存率；新辅助化疗已应用于多种实体瘤的治疗，对缩小手术和放疗的范围，早期控制远处转移都有好处。 无手术和放疗指征的播散性晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移的病人。 姑息性治疗，如用化疗缓解上腔静脉综合征。,化疗禁忌征,明显衰竭或恶液质。 骨髓储备功能低下，治疗前白细胞低于3.5109/L、血小板低于80109/L者。 心血管、肝肾功能损害者，禁用大剂量MTX、DDP，肝功能明显障碍者禁用MTX和ADM。如临床上必须使用，则根据剂量调整原则作相应减量。器质性心脏病者禁用ADM，肺功能明显减退者禁用BLM。 严重感染、高热、严重水电解质、酸碱平衡失调者。 胃肠道梗阻者。,化疗药物,细胞周期非特异性药物对肿瘤细胞杀伤作用在一定范围内与剂量呈正相关，因此大剂量间断给药优于小剂量连续给药。 细胞周期特异性药物只对细胞群中的一部分细胞有作用，持续给药维持有效的血药浓度可提高疗效。,化疗药物作用机制,肿瘤全程管理,1.预防与筛查 2.诊断 3.治疗 手术 放疗 内科治疗 化疗 靶向治疗 免疫治疗 内分泌治疗 姑息治疗 毒性管理 运动,EGFR、HER2,寻找靶点,免疫组化：需要组织标本或肿瘤细胞蜡块 如HER2蛋白、ALK蛋白等； 基因检测：PCR法、NGS法，组织标本或外周ctDNA CerbB2基因、EGFR基因、RAS基因、RAF基因等,结直肠癌驱动基因,Garraway L A，JCO，2013，31：1806-1814,肺腺癌驱动基因,晚期肺腺癌治疗策略,靶向治疗药物,肺腺癌：EGFR（一代、二代、三代）、ALK 乳腺癌：CerbB2、VEGF、BRCA1/2、CDK4/6 肠癌：RAS、RAF 胃癌：CerbB2、VEGFR 卵巢癌：BRCA1/2,肿瘤全程管理,1.预防与筛查 2.诊断 3.治疗 手术 放疗 内科治疗 化疗 靶向治疗 免疫治疗 内分泌治疗 姑息治疗 毒性管理 运动,治疗-免疫治疗,主要分类： 非特异性主动免疫治疗 特异性主动免疫治疗 免疫检查点抑制剂治疗,2011年的诺贝尔医学奖授予了从事肿瘤免疫治疗相关的3位科学家，预示免疫治疗在恶性肿瘤治疗领域的广阔前景。,非特异性主动免疫治疗,细胞因子（白介素2，干扰素，肿瘤坏死因子） 卡介苗 高聚金葡素 过继免疫治疗(TIL细胞、CIK细胞、LAK细胞),特异性主动免疫,核酸疫苗(DNA,RNA) 肿瘤细胞疫苗 抗原蛋白疫苗或多肽疫苗（包括基因重组蛋白） 树突状细胞疫苗,免疫检查点（check point）,“cytotoxic-T-lymphocyte-associated protein 4 （CTLA-4）” “programmed cell death 1 （PD-1）”,免疫检查点阻断剂,FDA批准： 1、CTLA-4单抗ipilimumab，用于治疗恶性的黑色素瘤患者； 2、一类PD-1 阻断性单抗pembrolizumab，用于治疗恶性的黑色素瘤患者以及表达PD-L1的非小细胞肺癌患者；靶向PD-1的单抗nivolumab，用于治疗恶性的黑色素瘤患者以及表达PD-L1的非小细胞肺癌患者，且对常规化疗没有反应的癌症患者以及恶性的肾癌患者也有效； 3、靶向PD-L1的单抗 atezolizumab，用于治疗晚期或恶化的、对常规化疗没有反应的尿道肿瘤患者；靶向PD-L1的acelumab，主要治疗Merkel细胞癌的罕见皮肤癌。,PD-（L）1单药治疗效果,免疫检查点治疗,1、为什么不同的患者对于免疫检查点抑制剂的反应有如此明显的差别？ 2、如何才能进一步扩大免疫检查点阻断剂的广谱性，使之成为对大多数癌症患者均适用的治疗选项？,不同抗体之间有无差异？,PD-L1表达作为生物标记物,PD-L1 免疫组化结果比较,IASLC联合AACR,2家诊断公司,4家生产PD-1/L1抑制剂的制药公司,开展 研究比较4项PD-L1 IHC 伴随诊断试剂盒与药物疗效之间的关系 结果表明: 三项检测(PD-L1 IHC 28-8 pharmDx, PD-L1 IHC 22C3 pharmDx, SP-263)提示的效果大致相似 一项结果不太令人满意(SP-142) 研究表明不同的抗体检测只能对应相应的药物,不能互相交叉 未来开展相应的临床II期研究-进一步确认(收集更多的标本),不同PD-L1 表达(每25%递进)来评判缓解率,其他潜在的标记物？,突变负荷,突变负荷与疗效,durable clinical benefit (DCB) (partial or stable response las