机械通气人机对抗的原因与对策,湖南省人民医院呼吸科 李文朴,人机对抗,指呼吸机的呼吸周期与患者不协调 呼吸机呼吸周期四阶段 吸气触发 吸气过程 吸呼切换 呼气过程,人机对抗的原因,患者因素,为最常见因素 见于发生呼吸衰竭的所有原因 气胸 肺栓塞 频繁咳嗽、疼痛、烦躁,与机械通气相关的原因,人工气道因素 人工气道阻力增加 痰液堵塞 导管打折、扭曲 导管末端贴壁 气囊堵塞导管末端 插管过深 气囊漏气 意外脱管 ,与机械通气相关的原因,呼吸机因素 呼吸机参数的设置 呼吸机故障 气源、氧源故障 呼吸机管路故障,人机对抗的不良影响,大量镇静剂的应用 呼吸功增加 肌肉损伤 通气血流比失调 动态过度充气 延误撤机 延长住院时间 增加医疗费用,人机对抗的识别和处理,分析呼吸机波形 压力时间曲线 流速时间曲线,人机对抗吸气触发阶段,无效触发（ineffective trigger） 双触发（double trigger） 误触发（auto-trigger）,无效触发,无效触发的原因,触发灵敏度的设置 触发类型 压力触发 流量触发 触发值大小,无效触发原因呼吸机辅助水平的增大,呼吸机辅助水平与呼吸中枢驱动,无效触发的原因 内源性PEEP的形成,双触发,吸气峰流速过低 吸气潮气量过小 呼气切换过早,误触发,触发过于灵敏 气道内形成痰液 管路中积水 管路漏气 心脏震动,吸气触发阶段人机对抗的对策,改善人机协调性 尽量应用流量触发 尽量降低压力支持水平 外源性PEEP的应用,人机对抗 吸气阶段,吸气流速设置 压力上升时间设置,人机对抗吸气流速问题,见于容控通气模式 吸气流速的大小 流速波形 递减波优于方波,人机不协调吸气流速小,scooped-out,人机不协调吸气流速过大,人机协调性吸气流速的设置,峰流速的设置 偏小 压力时间曲线出现scooped-out现象 偏大 峰压报警 峰流速的设置根据正常的压力时间曲线 流速尽量选用递减波形,人机对抗压力上升时间问题,见于压力目标型通气模式 反映压力上升快慢 间接调节吸气峰流速大小 改善呼吸功,压力上升时间对呼吸功的影响,人机不协调压力上升时间,设置偏大,设置偏小 压力过冲（overshoot） 过早切换,压力上升时间的设置,人机对抗吸呼切换（cycle）阶段,切换偏早 切换偏晚,偏晚,晚,晚,早,人机对抗呼气切换的设置,切换偏早 双触发 呼气时出现两个呼气流速波形 切换偏晚 主动呼气 pressure spike 正确设置 患者肺部病理改变 呼吸机波形,人机对抗呼气阶段,内源性PEEP （PEEPi）的出现和产生 呼气时间的缩短 吸气触发、流速、切换等参数导致的人机呼气不同步,内源性PEEP的识别和测量,内源性PEEP的处理,增加呼气时间 降低分钟通气量 降低呼吸频率 应用外源性PEEP 改善触发,患者因素的对策,气道阻塞或分泌物过多: 为机械通气中最常见的并发症。对气道阻塞患者首先应予畅通气道,解除阻塞,加强湿化和吸痰等气道管理。 对高热或通气量需求较大的患者,可适当加大湿化,防止气道脱水、分泌物干结、痰痂形成。 对分泌物过多者,除加强抗感染和增加吸痰次数外,还需注意是否存在因导管变形狭窄或气囊问题造成的分泌物反流。,神志清醒的患者,对机械通气表现出恐惧和焦虑,情绪不稳定，疼痛以及对气管插管不耐受而出现人机对抗,此时向患者多作解释,使其放松并配合治疗,同时适当给予镇静、镇痛、抗焦虑治疗,促进顺行性遗忘,对ICU病房实施机械通气的患者非常必要。在镇静方案中,需控制镇静深度和使用时间,维持Ramsay评分在34分。,一般每天中断或减少持续注射镇静剂（每日唤醒）,可以明显缩短机械通气的时间和ICU住院时间,如过度抑制自主呼吸, 痰液引流差, 就会延长机械通气的时间。,支气管痉挛 大多数发生在COPD患者,由于感染控制不力、解除气道痉挛治疗不足,使气道阻力和呼吸做功增加、机体缺氧,导致呼吸肌疲劳,呼吸运动不协调,呼吸浅快,从而发生人机对抗。应及时给予支气管扩张剂。,从临床治疗效果来看,局部使用2 - 受体激动剂起效作用最快,一般515 min可使气管痉挛得到明显缓解。但必须是在充分清除气道内分泌物的前提下进行,否则药效大为降低。 严重时可改用压力控制型通气模式,适当加 大FiO2。,气管导管固定不妥： 可使导管下滑到一侧支气管,形成单肺通气,对侧肺不张；亦可使气管导管意外脱出。通常发生在躁动、抽搐或老年有牙缺失且经口插腔管不易固定的患者。可予适当退管或插入导管调整至正常部位,恢复双肺通气。同时应加强对导管的固定,使其保持适当位置和深度。,持续高热、严重感染或代谢性酸中毒: 由于机体消耗增大,代谢加快,在机械通气过程中未及时相应增加通气量,造成通气相对不足的结果。应需要适当提高通气量，同时积极处理控制病因。但须注意并发气压伤的危险。也可采用呼吸气囊临时手控辅助过度通气,当血O2 明显上升及CO2有所下降时,患者自主呼吸减弱,再接上呼吸机可减少人机对抗的发生。,机械通气过程中呼吸机通气模式和相关参数的调整是一个动态过程,原则是机械通气随时都能适应患者的需要。反复查验动脉血气有助于呼吸参数的调整。,气胸 为机械通气中危急严重的并发症。其发生 与潮气量过大,气道压力过高,患者的肺顺应性差及慢性肺部病变（尤其是COPD)有关。一旦气胸形成,患侧肺脏受压,气道压力迅速上升,临床表现为严重人机对抗和低O2 血症。,气胸病情危急时可直接穿刺排气,行闭式引流,促使肺复张。对COPD、肺顺应性差（ARDS)、气道严重阻塞或肺实质广泛病变的患者,可采用低容限压控制性通气的肺保护策略,以减少气压伤的发生。,急性肺水肿: 冠心病心功能不全,心力衰竭可引起高压性肺水肿；而有机磷中毒,表现为高渗透性肺水肿。因此,若加强对原发病和诱因治疗后,仍未能改善缺氧时,可考虑加用PEEP ,以提高呼气末肺泡压力,减少肺内分流,增加肺泡气体交换及减轻肺泡和间质组织水肿。,机械通气中要重视加强对冠心病心力衰竭的原发病治疗。心功能不全者应控制补液总量与滴速，CVP监测，防止医源性肺水肿发生。,对于由原发病如颅脑损伤、急性中毒等引起的患者抽搐痉挛可短期使用镇静肌松剂,以减少人机对抗。,但须注意的是,危重患者大多数意识水平下降,不能有效沟通或表达他们的主诉,其惟一的方式是通过与呼吸机的抗争,因此,发生人机对抗时不要简单地使患者镇静,只有在排除发生人机对抗致命性原因的情况下,如经适当处置,呼吸仍不同步,才可考虑使用肌肉松弛药物,消除患者自主呼吸 ,使用人工机械控制呼吸,从而提高其通气效率。,镇静、肌松治疗病人由于处于嗜睡、制动状态,有时人机对抗仅表现为心率增快、血压升高,血氧饱和度下降,遇此种情况应注意识别并积极寻找原因,针对病因处理。以上原因及表现如未正确认识并解除, 则可能导致治疗上的失误，必须予以重视。,如果无上述原因而发生通气不足,要警惕呼吸机隐性漏气的可能,最常见的是呼吸机软管隐性破损或接头处半松脱漏气,一旦证实,应立刻更换软管或封紧接头。, 勿只顾寻找人机对抗原因 首先一定要保证患者的通气和氧合 床旁一定要备用简易呼吸器,同步性是反映呼吸机性能的一个重要方面,不仅与触发形式和触发水平有关,也取决于吸气阀开启的时间,即呼吸机的反应时间。临床上如条件许可,最好选用同步性能好的呼吸机。,人机不协调处理流程,人机对抗,严重通气障碍或低氧？,YES 简易呼吸器,NO 保证通气氧供,呼吸机,管路,患者,