第四章 外科营养支持病人的护理,学习目标 1.了解外科病人代谢特点和营养需求。 2.熟悉肠内、肠外营养的适应症、禁忌症、常用的营养剂、途径及方法。 3.掌握肠内、肠外营养的护理评估内容、常用护理诊断及合作性问题、护理措施。 4.掌握外科营养支持常见专业术语的英文表达。,第一节 外科病人代谢特点及营养需要,一、外科病人的代谢特点 创伤、感染时机体的代谢反应主要表现 1.能量代谢增高: 以分解代谢为主，能量消耗增加，其程度与创伤和感染的严重程度成正比。 2.糖代谢紊乱: 糖原分解和异生增加，出现高血糖，体内出现胰岛素阻抗现象。 3.蛋白质分解加速: 尿氮增加，出现负氮平衡。 4.脂肪动员增加: 体重减轻。 5.水、电解质与酸碱平衡紊乱。,脂肪供能15%20%,蛋白质供能10%15%,糖供能占65%70%,1g葡萄糖供能4kcal,1g脂肪供能9kcal,1g蛋白质供能4kcal,第二节 外科营养支持病人的护理,【护理评估】 （一）健康史 1、年龄 2、近期饮食情况 3、了解病人既往病史,饮食习惯 食欲 饮食种类及量 检查和疾病需要禁食等,近期有无大的手术 创伤、严重感染 慢性消耗性疾病 是否接受放疗及化疗等,（二）身体状况 评估是否有营养不良的表现 1. 身高、体重评估病人是否消瘦。 理想体重简单估算公式：体重（kg）=身高（cm）-105 理想体重-实际体重 15%提示营养不良 理想体重 2.是否有贫血。 3.是否有水肿。,4.其它测量 （1）三头肌皮皱厚度：人体脂肪或能量储备的指标，用特制的夹力（10g/mm2）提住肩峰与尺骨鹰嘴连线中点处的上臂伸肌皮肤，测定其厚度。 （2）上臂周径：反映全身肌肉及脂肪的状态。 （3）上臂肌周径：反映肌容积变化 上臂肌周径=上臂周径（cm）-3.14三头肌皮皱厚度（cm） 上述测定值低于标准值的10%，提示存在营养不良。,（三）实验室检查 血浆蛋白测定 免疫状态的测试 氮平衡测试,血清清蛋白 转铁蛋白 前清蛋白,皮肤免疫试验 周围淋巴细胞计数1.5109/L,负氮平衡,（四）营养治疗与效果 1.肠内营养（EN） （1）适应证：凡有营养支持指征、有胃肠功能并可利用的病人均可应用。 不能经口进食： 消化道疾病稳定期： 高分解代谢状态： 慢性消耗性疾病：,如意识障碍或昏迷、 吞咽、咀嚼困难等。,如消化道瘘、胰腺炎等,如严重感染、手术 创伤、烧伤,如结核、肿瘤,（2）肠内营养剂,该类制剂包括自制匀浆膳食 和大分子聚合物制剂，适合 于胃肠功能完整或基本正常 者。,是一种营养素齐全、无需消 化、可直接被胃肠道吸收利 用的无渣膳食，适合于消化 功能弱的病人。,大分子聚合物,要素膳食,（3）途径 有经口和管饲两种，多数病人因经口摄入受限或不足而采用管饲。,经 口,管 饲,经鼻置管： 鼻胃管、鼻肠管,造瘘置管： 胃造瘘、空肠造瘘,（4）并发症 误吸、吸入性肺炎：是致命性的并发症,意识障碍 服用镇静剂 吞咽或咳嗽反射减退甚至消失,胃排空延迟 营养管插入位置不当或移位 呕吐,原因,高危因素,胃肠道并发症：是最多见的并发症,恶心、呕吐、腹胀、腹痛 腹泻、便秘、倾倒综合征 其中腹泻最为常见,营养液渗透压高、温度过低 输液过快 细菌污染,原 因,表 现, 代谢性并发症：,高血糖、 偶尔有高渗性非酮症昏迷,补水不足 肾功能不全,高钠、高氯、氮质血症,老年人 胰腺疾病,长期应用 突然停用,低血糖,2.肠外营养 （1）适应证：需要维持或加强营养支持、但不能从胃肠道摄入或摄入不足的病人可进行肠外营养支持。 营养不良。 胃肠道功能障碍：如短肠综合征、溃疡性结肠炎。 高分解代谢状态：如大面积烧伤、严重感染、创伤或大手术前后。 因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食：如坏死性胰腺炎。 接受大面积放疗和大剂量化疗的肿瘤病人。,（2）肠外营养制剂：主要由葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸、电解质、维生素、微量元素及水七大营养成分组成。,（3）途径：经静脉置管输入。,经周围静脉,操作简单、安全， 适用于短期（少于2周）、 部分补充营养或 中心静脉置管和护理有困难时。,经中心静脉,适用于长期、 全量营养支持时。,（4）并发症,代谢性并发症,感染性并发症,静脉穿刺置管并发症,气胸，血胸， 血管、神经、胸导管损伤， 空气栓塞， 导管栓塞、移位、扭曲或折断， 血栓性静脉炎,穿刺部位感染和导管性感染。 源于导管、营养液的污染 及置管过程中护理不周所致。,包括高血糖症、低血糖症、 高脂血症、低磷血症、 肝功能异常、 酸碱平衡紊乱等。,【护理诊断及合作性问题】 1.营养失调：低于机体需要量 与食物摄入不足或营养需要增加有关。 2.腹泻 与不能耐受肠内营养液有关。 3.有误吸的危险 与导管移位、病人体位及胃排空速度有关。 4.有感染的危险 与胃肠造瘘、静脉置管有关。 5.潜在并发症 高脂血症、低血糖症、非酮性高渗性高血糖昏迷、感染、血栓性静脉炎、空气栓塞、血胸、气胸、脱水、高血糖症、营养管堵塞、吸入性肺炎、倾倒综合症。,【护理措施】 （一）肠内营养支持病人的护理 1. 配制营养液 （1）无菌操作，现用现配， （2） 每日更换输注用品。 （3）配好的营养液可在4冰箱中暂存， （4） 24小时内用完。,2. 营养液使用 （1）从少量、低浓度、慢速度开始，使病人在34天内逐渐适应。 （2）从250500ml/d开始，在57天内逐渐达到全量； （3）速度以20ml/h起，视病人适应程度逐步加速并维持滴速在100120ml/h，以输液泵控制滴速为佳。,3.防止误吸 ：,每次输注营养液 经管给药前 接班时,检查营养管的位置， 以确定有无移位。,抬高床头1530,4、保护皮肤、黏膜： （1）鼻饲管：每天用油膏涂拭鼻腔粘膜。 （2）胃、空肠造瘘者： 应保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁，用无菌敷料覆盖，至少每天更换一次。,5.准确记录出入量； （1）观察尿量、尿比重的变化及生命体征； （2）定期测体重； （3）定期测量血糖、尿糖、血尿素氮、血电 解质、血浆蛋白等实验室指标， （4）及时评估病人全身情况， （5）发现并发症及时处理。,（二）肠外营养支持病人的护理 1.静脉导管的护理 （1）妥善固定导管： 避免导管受压、扭曲或滑脱。 及时发现导管移位： 一旦发生导管移位，应立即停止输液，拔管。,如果输液不畅或病人感觉颈、 胸部酸胀不适，严重时可出 现呼吸困难，应考虑病人是 否出现 应用X线透视明确导 管位置。,（2）在无菌操作下，每天更换与静脉导管相连的输液装置一次；静脉穿刺部位每天消毒、更换敷料一次，观察穿刺部位有无红肿、渗液等感染征象。 （3）专管专用：避免经导管输入其他液体、药物及输血，也不得经此导管采血、测中心静脉压。,（4）输液装置各连接要牢固，防止液体中断、滴空和接管脱落，输液结束应立即旋紧导管塞。 （5）保持输液通畅，输液结束时，可用肝素稀释液封管，以防导管内血栓形成。 （6）如病人发生不明原因的发热、寒战，怀疑为导管性感染，应通知医师，拔除导管，将导管末端剪去一段，送细菌培养。,2.营养液的输注护理 （1）营养液应无菌配制，储存于4冰箱内备用，存放不得超过24小时。 （2）为避免输入液体过冷，须在输注前半个小时取出营养液，置室温下复温后再输。 （3）合理控制输液速度，按量均匀输入，防止过快或过慢，最好使用输液泵。,3.观察与记录 准确记录病人的液体出入量； 定时观察生命体征及意识状态； 定期测量血糖、尿糖、血尿素氮、血电解质、肝肾功能等指标； 定期测量体重变化。,4.各种并发症的观察和处理 （1）穿刺置管并发症： 因为穿刺插管中的损伤，病人可能发生气胸，血胸等， 可出现胸闷、胸痛、呼吸困难、局部出血或血肿、休克等表现， 应注意观察病人的呼吸、循环、中枢神经系统有无异常表现。,（2）感染性并发症： 感染主要来自穿刺部位及静脉导管， 做好穿刺部位及静脉导管的无菌护理。,（3）代谢性并发症： 如高血糖、低血糖、电解质紊乱等， 重点是控制滴注速度和浓度； 初期正确加用胰岛素。,