检体诊断,概念,体格检查(physical examination) 是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。 检体诊断（physical diagnosis） 指医师进行全面体格检查后对病人健康状况和疾病状态提出的临床判断,体检的器械准备,必要的 体温表 血压计 听诊器 压舌板 电筒 叩诊锤 大头针或别针 软尺、直尺 棉签 标记笔 检眼镜,选择性的 近视力表 检鼻镜 检耳镜 手套 胶布 滑润油 纱布垫 腹带 音叉 鹅颈灯,体格检查时注意事项,6全面、有序、重点、规范（手法、顺序、内容）和正确。 7规范顺序，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人。 生命体征一般状态头部颈部前胸部（包括胸廓、肺、脏、心脏）后胸部（包括脊柱、肾区压痛和叩击痛）腹部（包括腹反射）肛门、直肠和生殖器上肢（包括肌力、腱反射和Hoffmann征）下肢（包括关节、各种神经反射和病理反射）。 腹部检查检查：视听叩触（减少触诊对肠鸣的影响）。,体格检查时注意事项,以卧位患者为例：一般情况和生命征头颈部前、侧胸部(心、肺)(患者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)(卧位)腹部上肢、下肢肛门直肠外生殖器神经系统(最后站立位)。 以坐位患者为例：一般情况和生命征上肢头颈部后背部(包括肺、脊柱；肾区、骶部)(患者取卧位)前胸部、侧胸部(心、肺)腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统(最后站立位)。,体格检查时注意事项,8注意对照检查（左右、相邻）。 9进行动态复查。 10. 掌握时间（一般应尽量在3040分内完成）,体格检查基本方法,视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊,体格检查基本方法,视诊(inspection)：是医生运用视觉来观察被检者全身或局部表现的诊断方法。 细心,体格检查基本方法,触诊(palpation) 是医生通过手的感觉,来判断所触及的内脏器官及躯体部分的物理特征的一种方法。 触诊常用部位：手指指腹对触觉较为敏感，掌指关节掌面皮肤对震动较为敏感，手背皮肤对温度较为敏感 触诊方法 浅部触诊 深部触诊（深部滑行、双手、深压、冲击触诊法）,浅部触诊法(1ight palpation),适用于体表浅在病变(关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经、阴囊、精索等)的检查和评估。 腹部浅部触诊可触及的深度约为1cm。 触诊时，将一手放在被检查部位，用掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动方式轻压触摸。 浅部触诊一般不引起病人痛苦或痛苦较轻，也多不引起肌肉紧张，因此有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。 浅部触诊也常在深部触诊前进行，有利于病人做好接受深部触诊检查的心理准备,深部触诊法(deep palpation),检查时可用单手或两手重叠由浅入深，逐渐加压以达到深部触诊的目的。 腹部深部触诊法触及的深度常常在2cm以上，有时可达45cm 主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。,深部滑行触诊法(deep slipping palpation),检查时嘱病人张口平静呼吸，或与病人谈话以转移其注意力，尽量使腹肌松弛。 医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸，如为肠管或索条状包块，应向与包块长轴相垂直的方向进行滑动触诊。 常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。,双手触诊法(bimanual palpation),将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，右手中间三指并拢平置于腹壁被检查部位，左手掌向右手方向托起，使被检查的脏器或包块位于双手之间，并更接近体表，有利于右手触诊检查。 用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。,深压触诊法(deep press palpation),用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。 反跳痛：在手指深压、暂停的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。,冲击触诊法(ballotteIhent),又称为浮沉触诊法。 检查时，右手并拢的示、中、环三个手指取7090。角，放置于腹壁拟检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击腹壁时指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。 只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。手指急速冲击时，腹水在脏器或包块表面暂时移去，故指端易于触及肿大的肝脾或腹腔包块。 冲击触诊会使病人感到不适， 操作时应避免用力过猛,触诊注意事项,1讲清目的，消除紧张，密切配合。 2手温暖、轻柔，观察病人表情。 3适当体位：常取仰卧位，双手置于体侧，双 腿稍曲，腹肌尽可能放松。 4触诊下腹部时，应嘱病人排尿。 5手脑并用，边检查边思索。,叩 诊,叩诊(percussi()n)是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。 叩诊多用于确定肺尖宽度、肺下缘位置、胸膜病变、胸膜腔中液体多少或气体有无、肺部病变大小与性质、纵隔宽度、心界大小与形状、肝脾的边界、腹水有无与多少，以及子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况。 用手或叩诊锤直接叩击被检查部位，诊察反射情况和有无疼痛反应也属叩诊。,叩诊方法,根据叩诊的目的和叩诊的手法不同分为 直接叩诊法 间接叩诊法,直接叩诊法(direct percussion),医师右手中间三手指并拢，用其掌面直接拍击被检查部位，借助于拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法 适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸等。,间接叩诊法(indirect percussion),应用最多的叩诊方法。 医师将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触； 右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端 叩击方向应与叩诊部位的体表垂直,间接叩诊法(indirect percussion),叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动。 叩击动作要灵活、短促、富有弹性。 叩击后右手中指应立即抬起，以免影响对叩诊音的判断。 在同一部位叩诊可连续叩击23下，若未获得明确印象，可再连续叩击23下。应避免不间断地连续地快速叩击，因为这不利于叩诊音的分辨。 为了检查病人肝区或肾区有无叩击痛，医师可将左手手掌平置于被检查部位，右手握成拳状，并用其尺侧叩击左手手背，询问或观察病人有无疼痛感。,叩诊注意事项,1环境安静。 2采取适当体位，如叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位；确定有无少量腹水时，可嘱病人取肘膝位。 3对称部位的比较与鉴别。 4叩诊音响的变化与不同病灶的震动感差异相互配合。,叩诊注意事项,5叩诊操作应规范，用力要均匀适当，一般叩诊可达到的深度约57cm。 病灶或检查部位范围小或位置浅，宜采取轻(弱)叩诊，如确定心、肝相对浊音界及叩诊脾界时； 当被检查部位范围比较大或位置比较深时，则需要用中度力量叩诊，如确定心、肝绝对浊音界； 若病灶位置距体表约达7cm左右时则需用重(强)叩诊。,清音(resonance),是正常肺部的叩诊音。 它是一种频率约为100128次秒，振动持续时间较长，音响不甚一致的非乐性音。 提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。,浊音(dulness),是一种音调较高，音响较弱，振动持续时间较短的非乐性叩诊音。除音响外，板指所感到的振动也较弱。 当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，如叩击心或肝被肺段边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎(肺组织含气量减少)的叩诊音。,鼓音(tympany),如同击鼓声，是一种和谐的乐音，音响比清音更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。 正常情况下可见于胃泡区和腹部 病理情况下可见于肺内空洞、气胸、气腹等。,实音(flatness),是一种音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的一种非乐性音，如叩击心和肝等实质脏器所产生的音响。 在病理状态下可见于大量胸腔积液或肺实变等。,过清音(hyperresonance),介于鼓音与清音之间，是属于鼓音范畴的一种变音，音调较清音低，音响较清音强，为一种类乐性音 正常成人是不会出现的一种病态叩击音。 临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。 正常儿童可叩出相对过清音。,叩诊音及其特点,叩诊音 音响强度 音调 持续时间 正常可出现的部位 清音 强 低 长 正常肺 浊音 较强 较高 较短 心、肝被肺缘覆盖的部分 鼓音 强 高 较长 胃泡区和腹部 实音 弱 高 短 实质脏器部分 过清音 更强 更低 更长 正常成人不出现， 可见于肺气肿时,听 诊（auscultation）,是医师根据病人身体各部分活动时发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。 广义的听诊包括听身体各部分所发出的任何声音，如语声、呼吸声、咳嗽声和呃逆、嗳气、呻吟、啼哭、呼叫发出的声音以及肠呜音、关节活动音及骨擦音。 听诊可分为直接听诊和间接听诊两种方法。,直接听诊法(direct auscultation),医师将耳直接贴附于被检查者的体壁上进行听诊 这种方法所能听到的体内声音很弱 这是听诊器出现之前所采用的听诊方法 目前只有在某些特殊和紧急情况下才会采用。,间接听诊法(indirect auscl-ltation),用听诊器进行听诊的一种检查方法。 此法方便，可以在任何体位听诊时应用，听诊效果好，因听诊器对器官活动的声音有一定的放大作用，且能阻断环境中的噪音。 应用范围广，除用于心、肺、腹的听诊外，还可以听取身体其他部位发出的声音，如血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折面摩擦音等。,听诊注意事项,1环境安静、温暖、避风。 2切忌隔着衣服听诊。 3采取适当的体位。,听诊注意事项,4正确使用听诊器。 听诊器(stethoscope)通常由耳件、体件和软管三部分组成，其长度应与医师手臂长度相适应。 耳件方向正确，硬管和软管管腔通畅，焐热体件。 体件有钟型和膜型两种类型 钟型体件适用于听取低调声音，如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音，使用时应轻触体表被检查部位，但应注意避免体件与皮肤摩擦而产生的附加音； 膜型体件适用于听取高调声音，如主动脉瓣关闭不全的杂音及呼吸音、肠鸣音等，使用时应紧触体表被检查部位。,听诊注意事项,5听诊时注意力要集中，听肺部时要摒除心音的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰，必要时嘱病人控制呼吸配合听诊。,嗅诊(olfactory examination),是通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。 来自病人皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液和血液等的气味，根据疾病的不同，其特点和性质也不一样。 正常汗液无特殊强烈刺激气味。酸性汗液见于风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者；特殊的狐臭味见于腋臭等患者。 正常痰液无特殊气味，若呈恶臭味，提示厌氧菌感染，见于支气管扩张症或肺脓肿； 恶臭的脓液可见于气性坏疽；,嗅诊(olfactory examination),呕吐物出现粪便味可见于长期剧烈呕吐或肠梗阻患者；呕吐物杂有脓液并有令人恶心的烂苹果味，可见于胃坏疽； 粪便具有腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不良者；腥臭味粪便见于细菌性痢疾；肝腥味粪便见于阿米巴性痢疾； 尿呈浓烈氨味见于膀胱炎，由于尿液在膀胱内被细菌发酵所致。 呼吸气味呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者；氨味见于尿毒症；肝腥味见于肝性脑病者。,性别、年龄、生命征、发育与体形、营养状态、意识状态、面容与表情、体位、步态,全身状态检查,面容与表情,面容(facial leatures)是指面部呈现的状态； 表情(e