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射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(AVJRT),阜外心血管病医院临床电生理研究室 马 坚,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(1),AVJRT的临床特点: 除房颤外,最常见的室上速。 阵发性室上速:国外50,国内:30 突发突止(开闭“开关”) 首发年龄:30多岁,女性多见。 发作频度、持续时间逐年加重,疗效减弱。 发病心率:100270次/分(220600ms) 极少合并器质性心脏病。预后良好。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(2),AVNRT(房室结折返性心动过速)的机制: 1956年Moe,房室结内纵向分离,兔心证实 径路(慢径路,传导慢,不应期短)、 径路(快径路,传导快,不应期长), 两径路形成折返环 心动过速。 窦律时,经快径路 心室, 典型AVJRT,快径路 心房,慢径路 心室。 非典型AVJRT,快径路 心室,慢径路 心房。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(4),AVJRT折返环的组成: 右房下部的部分心房肌, 位于间隔前上部的快径路, 位于冠状窦口附近的慢径路, 房室结致密体。 折返环路有共同下通道: 在房室结下部或希氏束近端处。 有无共同上通道?应该不存在。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(5),AVJRT的分类:(患者可存在多种AVJRT) 典型AVJRT(慢快型,90): ECG:II、III和avF的假q或s波,V1的假 r 波 或无明确逆传P波。 ICG:HBE处的EAA HBE处V、A波重叠,VA60ms VHAV 顺序,HAAH, 各CS电图的V、A波重叠。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(6),AVJRT的分类(续): 非典型AVJRT(10) ECG:II、III和aVF的假s波,V1的假 r 波, 或有明确的逆传P波。 ICG:CS口处的EAA,VA(60ms)AV HAAH,VAHV 顺序。 各CS电图的V、A分开。,慢慢型,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(7),AVJRT的分类(续): 非典型AVJRT(10) ECG:逆传P波明确,RPPR,无假r或s 波 ICG:CS口处EAA,VAAV, HAAH,VAHV 顺序, 各CS电图的V、A分开。,快慢型,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(8),AVJRT的射频消融过程: 术前: 对比窦律与SVT的ECG,V1假r波(95对) 电极导管放置: His和CS导管极重要(诊断、消融、并发症) His导管轻柔 机械压迫或损伤快、慢径。 RVA导管的弧度,最高点 His束部位 AVJRT患者的CS口径大于AVRT,是特点。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(9),消融前电生理检查: 目的:诱发条件、双径现象、前传文氏点。 步骤:心室程序和分级刺激, 心房程序和分级刺激。 AVJRT的诱发: 关系到消融后的复发率。 诱发的重复性好,成功的可靠性高,复发率低 尽可能建立多个诱发条件。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(10),AVJRT的诱发(续): 心房分级刺激 典型或慢慢型AVJRT 诱发率 95,与AVN的文氏前传有关。 心房程序刺激 典型或慢慢型AVJRT 95,与AH跳跃有关。 心房刺激 快慢型AVJRT ? 心室刺激 典型AVJRT 510, 原因:慢径逆传ERP快径逆传ERP 心室刺激 快慢型AVJRT 100。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(11),增加 AVJRT诱发的方法: 改变心房程序刺激的S1S1周长或增加S3。 静点异丙肾(作用于快径),HR 2030, 异丙肾作用下降时,心房刺激诱发率高。 静注阿托品(少用),原因:作用时间长。 患者过度换气,心房刺激。 撤出His导管(尤其儿童),心房刺激。 静注少量ATP(5mg),阻断快径前传? 2患者术中无法诱发出AVJRT。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(12),AVN双径现象的发生: 取决于快、慢径的ERP和传导速度。 理论上,人人都有双径路存在。 AVJRT者,双径现象的检出率 5090, 无AVJRT者,双径现象为 510。 三径路或多径路发生率:2030。 因双径路而诱发的SVT,一定是AVJRT?,错!,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(13),慢径前向传导的表现: 心房程序刺激,A2H2跳跃50ms, 心房程序刺激,A2 两个H2和两个V2, 心房程序刺激,V2伴有经快径逆传的A3。 心房分级刺激,1:1房室跳跃传导。 心房分级刺激,A1H150ms, 心房刺激,AH240ms。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(14),典型 AVJRT的电生理特点: HBE电图,A波位于V波之前, HBE电图,“V”波较V1的QRS波提前。 CS电图,V、A重叠。 His束不应期,心室刺激不改变心房激动时间 10AVJRT伴2:1房室传导 阻滞部位:His束中下段,室早改善传导。 AVJRT伴2:1室房传导,罕见。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(15),射频消融治疗 AVJRT的方法: 消融快径路(前位法?) 由DC消融His束的方法演变而来, 射频消融治疗AVJRT的最初方法。 消融慢径路 下位法 中位法 后位法,阶梯法,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(16),消融快径路: 目的:消融阻断快径的逆传功能。 靶点:记录最大 His 电位,顺钟向回撤, 大A小V(1),无或最小 His。 电能:滴定法,510W开始, 每5秒增加5W,最大30W。 停止放电:PR延长3050,高度AVB, 阻抗骤增。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(17),消融快径路(续): 终点:不能诱发AVJRT, 完全性AVB, 无AVN双径前传现象。 缺点:完全性AVB(58或023), 术后 I度AVB,影响血液动力学, 仅阻断快径前传,更易发生SF型AVJRT, 仅阻断快径逆传,新的FS型AVJRT(5) 消融电能偏低,复发率高(20)。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(18),消融或改良慢径路(可治疗各种 AVJRT): 目的:消融全部或部分慢径的前传功能。 操作:右前斜体位(RAO 30) 进入右室,顺钟向回撤到CS口水平。 靶点:阶梯法(解剖电位), P区A区的后下到前上步骤。 小A大V(0.5),A波宽且多峰,无His束 电能:2030W,,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(19),消融或改良慢径路(续): 有效放电:10秒内有J心律(80100bpm), 停止放电:快速J心律(120或150bpm), I、II或III度AVB 消融电极移位 阻抗骤增 成功终点:双径消失和不能诱发AVJRT 有慢径前传,ISP后不诱发AVJRT,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(20),消融或改良慢径路治疗 AVJRT的概况: 成功率95,复发率:15, III度AVB:03。 慢电位与消融靶点: CSo的A波之后,His电位之前,一种呈高尖形,另一种呈低平形。 右房后下部多处能记录“慢电位”,是真的? 标测靶点无需找“慢电位”。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(21),消融慢径成功部位的心房波特点: A波宽60ms,A波多峰(碎裂)4个, A波晚于AHis25ms。 消融或改良慢径:消融全部慢径,多部位多次RF,高电能,相对危险。 改良慢径(消融后仍有慢径,但不能诱发AVJRT): 机制:多个慢径或消融改变慢径的ERP。 消融阻断快慢径间的心房肌, 两者的AVJRT复发率相同。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(22),消融慢径与 AVN前传 ERP的改变: 理论上,慢径ERPAVN前传ERP。 消融慢径,延长AVN的ERP(消融成功标志) 实际上,消融慢径后 AVN的ERP不变、延长、缩短。 原因:消融损伤迷走N,缩短快径的ERP。 消融慢径,解除对快径的电张力作用。 残留的慢径,其ERP更短。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(23),消融慢径与防止 AVB: 放电时心室起搏,观察室房逆传。 X线监视消融电极。必需采用。 放电时心房起搏,观察房室传导。马后炮。 避免心动过速时消融。最好采用。 放电前,测量AHisARF间期。最佳预防措施。 AHisARF间期25ms,有危险。 AHisARF间期25ms,安全。,无道理,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(25),特殊 AVJRT患者的消融: AVJRT不被诱发者 对比SVT与窦律的ECG确诊。 EPS排除旁路或者房速证实。 消融时出现交界区心律成功。 消融后双径现象消失 RF时无交界区心律者,但消融成功。 原因:患者窦律快(120bpm), 消融部位低(P1区),远离AVN。,随访,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(26),特殊 AVJRT患者的消融(续): 窦律PR0.24秒的患者 延长的AH延长能被ISP缩短,可以消融。 因HV延长所致者,可以消融。 无快径前传者,只能选择性消融快径逆传。 术前长PR者,消融慢径后PR可以变短 原因:解除慢径对快径的电张力作用。 大冠状窦口者,消融电极误入CS。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(24),消融慢径所产生的交界区心律: 机制: 消融热能传至AVN,增加自律性,快径传出。 被消融慢径的自律性,逐渐减慢、消失。 交界区心律应有逆传A波。 成功消融慢径的交界区心律特点: RF后8.84.4秒,频率:10911bpm。 敏感性:98,特异性57。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(27),消融AVJRT的并发症: 完全性AVB(最严重并发症,多发生于术中) 延迟性AVB(属消融的延迟效应) 术后2天1月, 术中有短暂完全性AVB。需植入PM。 RBBB(导管机械损伤,可恢复)。 术后窦速(休息时HR100bpm) 持续12月,服阻滞剂。 机制:可能与改变植物N功能有关。,
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