危重病的液体治疗,上海第二医科大学附属瑞金医院 SICU,争论与进步,维持机体有效循环血容量 保证组织、器官必需的氧供和氧耗 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡 作为多数临床治疗用药的载体,液体治疗的目的,循环支持的重要措施 容量复苏 血管活性药应用 不同专科循环支持 心脏科 血管活性药应用失败后，才调整前后负荷 麻醉科、外科 积极液体复苏无效后，才考虑血管活性药,休克本质 全身循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的病理生理过程 休克特征 有效循环血量明显减少 器官组织低灌注状态 临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与,经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性药 除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的 除心源性休克外 血容量不足时，应用血管活性药 掩盖低血容量状态 不利于改善组织低灌注 血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量,1970年代以前 限制性策略保守 近30多年来的争论，观点尖锐对立 复苏时机 复苏终点 胶晶选择 血制品应用 争论在继续，认识在进步,争论焦点,Severe sepsis或septic shock 最初6h的复苏可以降低28d内死亡率 对Severe sepsis或Sepsis引起的组织低灌注综合征（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始复苏，而不应等到收入ICU后再开始治疗 通过血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无低血压、但已有低灌注的患者,复苏时机,创伤休克 传统观点低血压应尽快提升血压 立即进行液体复苏 使用血管活性药物 延迟复苏 不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要 在手术彻底处理后再进行充分复苏,创伤休克 出血性休克,对于少于30分钟的院前转运病人,液体复苏并不能改善预后,最好的策略是控制出血,尽快转运 增加血压可使已形成的血栓受到破坏,引起进一步出血 大量晶体液输注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加,50年前 纠正血压作为终点 多数医生 血压正常 心率下降 尿量恢复 四肢温暖 目前观点 纠正组织缺氧 消除氧债,仍存在内脏缺氧 可能发生MODS,肾衰、上血,复苏终点,围手术期达标输液 goal directed fluid administration，GDFA,用液体和正性肌力药 心排血指数（CI） 每搏量（SV） 氧输送量（DO2） 氧消耗量（VO2）,严重感染早期目标性治疗 Early Goal-Directed Therapy （）,恰当的复苏终点定为： 尿量0.kg/ 平均动脉压5 只需留置中心静脉导管，以监测中心静脉血氧饱和度（）与中心静脉压（） 采用:包括输血、输液、使用血管活性药物等措施,要求在作出诊断的最初小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡,Rivers E. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.,EGDT使Severe Sepsis 的死亡率 由46.5%降至30.5%,Rivers E et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77., 中心静脉血氧饱和度等于混合静脉血氧饱和度 - 机械通气患者的中心静脉压的目标值应更高，即达到12-15 mm Hg 腹内压增高者与机械通气患者类似 升高的脉率随液体复苏而下降则是血管充盈改善的标志 血乳酸测定很有用，但作为组织代谢状态的量度尚欠精确,针对体液缺失(疾病、创伤、出血、进食障碍或禁食而导致的液体丢失、麻醉、手术、休克) 首要任务 有效循环血容量（适时补充、维持充足） 美国20世纪90年代初统计(心外、普外、ICU) 50%未充分复苏 80%的严重感染患者未充分的液体复苏 手术死亡率1.5%，其中 80%是由于不恰当的容量治疗,胶晶选择和血制品的应用,现状 上海瑞金医院外科145例SAP（2003.1.-2004.7.）,血浆,15体重,蛋白质(24mmHg),5% 体重,Na、KATP酶,尽可能保持合理的体液分布,胶体,晶体,争论,争论焦点,晶体优点 扩容有效（静脉输注后即达峰） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管之间重分布 价格低廉 胶体缺点 降低肾小球滤过率 干扰凝血功能 万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿,胶体优点 扩容效果好（静脉后5min达峰） 血管内容量维持时间较长（数小时） 白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态 晶体缺点 大量才能满足扩容效果 导致组织、器官水肿,6997例随机对照研究,6997例随机分为，白蛋白组3497例，盐水治疗 3500例（基础状况一致） 收录标准：1.治疗医师判断血容量减少需要进行液体复苏，除了静脉营养或是补充不显性失水、尿量丢失、正在发生的其他部位的液体丢失（如：从胃肠道瘘管丢失、从糖尿病尿崩造成的尿量丢失，脑盐丢失综合征或是ARF的多尿期）或是为了恢复正常血钠。2.治疗医师决定4%白蛋白和生理盐水在没有特殊指令或是禁忌的患者中的同等使用。3.进行临床液体复苏必须至少有下列一项临床体征：a.Hr大于90次/分b.SBP小于100mmHg或是MAP小于75mmHg或是SBP或是MAP在原有水平上降低40mmHg以上。或者需要正性肌力药物或是血管升压药物使用来维持血压。c.CVP低于10mmHgd.PAWP小于12mmHge.SBP或是MAP在呼吸时变化大于5mmHgf.毛细血管充盈时间超过1秒g.UO少于0.5ml/kg一小时,A Comparison of Albumin and Saline for FluidResuscitation in the Intensive Care UnitThe SAFE Study Investigators* 33rd SCCM,有下列一项或一项以上为排除标准：1.既往使用白蛋白后有不良反应2.宗教信仰不允许使用人血白蛋白（如患者为耶和华见证会成员）3.在ICU期间使用血浆置换治疗的4.心脏外科术后患者5.烧伤患者6.肝移植术后患者7.年龄小于18岁8.脑死亡或者经过适当评估估计会在24h内做出脑死亡诊断的患者9.垂死的患者和经过适当评估估计会在24小时内死亡的患者（被定义为仅需要适当的有限度的治疗而不是“复苏”治疗，而且治疗医师不考虑进行全部的支持监护治疗的患者）。10.如果患者既往被收录过且完成了SAFE研究的随访计划的11.如果患者既往在这些ICU中接受过液体复苏而且目前还在住院的12.在非此次研究的ICU中因为容量不足接受过快速补液和液体复苏的治疗而且后来转入此次研究的ICU中的患者。,结果： 死亡:白蛋白组726，盐水组729 （relative risk of death, 0.99; 95 percent confidence interval, 0.91 to 1.09; P=0.87） 新的器官功能衰竭病人数是相似的（P0.85） ICU住院日：白蛋白组 6.56.6 vs 盐水组6.26.2（P=0.44) 住院时间：白蛋白组 15.39.6 vs 盐水组15.69.6 ( P=0.30) 机械通气时间:白蛋白组 4.56.1 vs 盐水组4.35.7(P=0.74) 肾替代时间:白蛋白组 0.52.3 vs 盐水组0.42.0 ( P=0.41),欧洲200个ICU的流行病学调（2002.5.1-5.15）,3147个病人被收录 结果显示 影响预后的首要因素是液体平衡 白蛋白治疗组死亡率显著增高 接受白蛋白治疗的都是极度衰弱的病人，不能排除其本身有更高的死亡率 低白蛋白血症是危重病人死亡的独立风险因素,Dr.Vincent干预试验 100个低白蛋白血症，随机分为接受和不接受白蛋白 接受白蛋白组，器官功能评分显著改善,液体复苏可用晶体或胶体液，但孰优孰劣尚无循证医学资料支持 胶体并非有害 可以认为白蛋白与晶体液相比，其优越性尚嫌证据不足，且价格昂贵，不宜常规应用,启示,70Kg体重的病人，失血500ml，完全恢复血管内的容量，单独补充以下液体，分别需要多少ml？ 5%GS Ringers Lactate FFP,葡萄糖被代谢 后，余下的自由水 将通过血管及细胞 壁，按照细胞内液 与细胞外液之间的 比例关系重新分配 达到新的平衡。,补充5%葡萄糖,组织间液,血浆,细胞内液,5%GS的用量,5%GS用量=,Espected PV increment distribution volum,Normal PV,Expected PV increment (预期增加的容量）= 0.5L,distribution volum （体液总量）= 42L,Normal PV (正常血浆量）= 3L,5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7L,Ringers Lactate的用量,乳酸林格氏 液可以在血管内 外自由出入，因 此输入RL液体后 可以均匀的分布 在细胞外液。,Ringers Lactate的用量,RL用量=,Espected PV increment distribution volum,Normal PV,Expected PV increment (预期增加的容量）= 0.5L,distribution volum （细胞外液）= 14L,Normal PV (正常血浆量）= 3L,RL用量 = 0.5 14 3 = 2.3L,正常情况下HES仅可以保存留在血管内，如果不存在有毛细血管漏的情况，是不能通过血管壁的。,HES的用量,细胞内液 组织间液 血浆,FFP用量=,Espected PV increment distribution volum,Normal PV,Expected PV increment (预期增加的容量）= 0.5L,distribution volum （血浆）= 3L,Normal PV (正常血浆量）= 3L,RL用量 = 0.5 3 3 = 0.5 L,FFP的用量,70Kg体重的病人，失血500ml，完全恢复血管内的容量，单独补充以下液体，分别需要多少ml？ 5%GS 7 L Ringers Lactate 2.3 L FFP 0.5 L,Changes in compartments during fluid infusion,合理的选择：应是根据病情需要，调节胶晶比例和使用次序,根据临床研究的荟萃分析，应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异。由于晶体液分布容量较胶体液大得多，因此用晶体液复苏时，达到同一终点需要更多的液体，且可导致更严重的水肿。,Crit Care Med 2004 Vo1.32,为下述目的，选用晶体 补充每日生理所需液体量 补充组织间隙和细胞内间隙的损失量 作为利尿效应后的补充 为下述目的，选用胶体 维持正常血容量和血流动力学稳定 维持血浆胶体渗透压 增加微血管血流量 保证组织细胞氧供 (胶体 +红细胞),依据目的选用Haljame. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.,一般外科病人,多先输晶体，既可补充血浆容量，又可补充细胞间液 中等以上，在渗出/出血较多时，适量输注胶体液，以维持有效血浆容量 颅脑手术、单肺切除术，晶胶体并用，可防止脑/肺水肿,休克病人,快速输入2000ml 晶体溶液 限制葡萄糖液的使用 用量过大易造成细胞水肿，高渗性利尿，加重容量丢失 应尽量使用平衡盐液，不使用生理盐液 1/3量的1/6毫摩尔浓度的乳酸钠配方-通气不足的高碳酸血症 1/3量的1.4%碳酸氢钠配方-组织缺氧较重的高乳酸血症 高渗盐水起自体扩容作用，高钠摄入增加碱储备。输注7.5%N