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深静脉置管术, 概述,概念 经体表穿刺至相应的静脉,插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数,同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。,历史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压 1905年 Bleichroder首先用于人体 1929年Forssman对急救给药意义 1952年 Awbaniac首次报告SCV 1962年Wilson 介绍监测CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV,监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断,急救 a. 放置起搏器电极 b 急救用药, 禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作,燥动不安病人,* 颈内静脉穿刺置管术 * 锁骨下静脉穿刺置管术 * 股静脉穿刺置管术,颈内静脉穿刺置管术, 解剖特征,颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔,形成颈动脉鞘,全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧,颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面,颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内,颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,选择RIJV穿刺优于LIJV a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管,穿 刺 法,1=Boulanger(1976) 2=Brindman和Costley(1973) 3=Mostert等(1970) 4=Ciretta和Gatel(1972) 5=Jernigan等(1970) 6=Paily等(1970) 7=Vaughan和Weygandt(1973) 8=Rao等(1977) 9=English等(1969) 10=Prince等(1976) 11=Hall等(1977),前路法 定位: a.SCM前缘向内推开颈总动脉,SCM中点(即 喉结/甲状软骨上缘水平) b.颈动脉三角处触及颈总动脉,旁开 0.51.0cm。 进针:针干与皮肤冠状面呈3045,针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV,中路法: 定位: a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上 缘23横指 b.颈总动脉前外侧 进针:针干与皮肤冠状面呈30角,紧靠SCM锁骨头内侧缘进针,直指同侧乳头。,锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志,IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行,与皮肤呈30-45,朝尾端前进2-3cm即可成功;若不成,针尖略偏外。,后路法: 定位:SCM外侧缘中、下13交点作为进 针点(锁骨上缘23横指) 进针:针干呈水平位,在SCM的深部, 指向胸骨柄上窝。, 操作方法,物品准备 a.静脉穿刺包:手套、消毒用品、注射器、 生理盐水、局麻药 b.深静脉套管,体位 a.去枕平卧,头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕,取头低位1015 C.穿刺侧大腿外展、外旋3045 消毒、铺巾 局麻定位 a.1 procaine or 1% lidocaine 34ml b.试穿,探明位置、方位和深度,穿刺置管 a.穿刺路径,保持负压 b.进入静脉,突破感,回血通畅,呈暗红色, 压力不高 c.置导丝,用力适当,无阻力,深浅合适,不 能用力外拔 d.外套管,捻转前进,扩管有度 e.置导管,固定 a.粘贴,缝线 b.皮下潜行, 注意事项,进针深度 a.一般1.53cm,肥胖者24cm b.进针方向与角度不合适,静脉张力过低, 被推扁后贯穿 c.有回血,外套管推进有困难,顶于对侧壁,掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志 置管长度 a.男1315cm,女1214cm,小儿58cm b.过深,心律失常、影响监测结果 c.回血不畅,避免空气进入 a.体位不合适,CVP低,深吸气 b.重视每一个操作环节,手指堵住针尾, 并发症,1.误穿动脉:常见于颈动脉及锁骨下动脉, 4.523% 原因:主要是由于穿刺操作不熟练,解剖结 构,吡邻关系不清,处理: a.立即拔针,指压510min,否则可发生 血肿 b.若伴有胸膜刺破,胸膜腔负压作用,形 成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应 特别谨慎,2气胸:常见的并发症,大多发生经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人,0.55%,原因: a.操作技术不熟练; b.病人不配合,烦燥不安 c.胸廓畸形,胸膜有粘连,表现: a.一般发生局限气胸,病人可无症状,自行 闭合 b.呼吸困难,同侧呼吸音减低,胸透确诊。 处理: 胸膜腔穿刺,既可作为诊断,也可用于治疗,3气栓:少见,但可致命,原因: a.穿刺置管过程中,只要按操作常规,发生的可能极少 b.导管接头脱开,占气栓发生率的7193% (100ml空气即可致命;5cmH2O 14G/1.83mm,1sec),表现: a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞,CO下降,缺血、缺氧 诊断: a.应与心律失常,大面积肺栓塞,急性心梗, 心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断,处理: a.左侧头低位,通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环,4心包填塞:不常见,国外34例中死亡率 为70,好发于右房44,右室36,原因: a.置管过深 b.导管质地较硬,不光滑,钝园 c.心脏原有病理性改变,表现: a.突发紫绀,颈静脉怒张,恶心,胸骨后疼痛, 呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远 急救: a.立即中止经深静脉导管注输 b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少,病情又未得到改 善,考虑行心包穿刺减压,预防: a.选用质软,硬度适当的导管 b.置管不宜过深(1214cm),管端位于上腔静 脉或右房入口处为宜 c.防止导管移动,固定确切 d.注意观察导管回血情况,当测压水平面不随 呼吸波动或显著异常,或发生房早、室早等 心律失常时,应警惕导管移位。,5感染:由于引起感染因素较多,因此其发生率差别较大0.0127.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染,其中50000例与静脉置管有关,此感染发生率210%。,原因: a.无菌操作技术 b.病人全身状况,机体抵抗力 c.导管留置时间及无菌护理 d.局部组织损伤、血肿、感染灶 e.输液种类:高营养液,表现: a.出现不能解释的寒战,发热 b.局部压痛和炎症反应 c.白细胞数增高,血培养确诊 处理: 确诊后即应拔除导管,并作细菌培养,以利于治疗,6神经和淋巴管损伤,原因:颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经 表现:上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理:退出穿刺针,调整后重新穿刺或重选 穿刺部位 淋巴管损伤:IJV与SCV汇合处有胸导管汇入, 损伤致乳糜胸, 概述,概念 经体表穿刺至相应的静脉,插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数,同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。,历史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压 1905年 Bleichroder首先用于人体 1929年Forssman对急救给药意义 1952年 Awbaniac首次报告SCV 1962年Wilson 介绍监测CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV,适应证 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗(化疗、高渗、刺激性) f. 血液透析、血浆置换术,监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断,急救 a. 放置起搏器电极 b 急救用药, 禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作,燥动不安病人,* 颈内静脉穿刺置管术 * 锁骨下静脉穿刺置管术 * 股静脉穿刺置管术,预防: a.严格无菌操作,每隔24h更换全套输液装 置,放置细菌过滤器,滤孔0.45um b.导管留置时间不宜过长,24W 154day c.穿刺点每日用碘酒,酒精涂敷局部,更换 敷料 d.保持局部周围干净,尤其股静脉置管者 e.增强全身机体抵抗力,锁骨下静脉穿刺置管术,1)与经颈内静脉置管相比,成功率较低 2)并发症的发生率较高,特别是气胸 3)特别适用于颈动脉手术; 4)由于置管后位置易固定、病人耐受性好,也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,锁骨下静脉的解剖 腋静脉的延续,起于第一肋骨外侧缘,成人长度大约34cm 前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌 锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形;然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉 锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内,侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔,成人厚达0.51.0cm。,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路 锁骨上径路,穿刺方法 一、锁骨下径路 体位:上肢垂于体侧并略外展,头低足高15 肩后垫小枕(背曲),使锁肋间隙张开,头转向对侧 穿刺点定位:锁骨中、外1/3交界处,锁骨下1.0cm 皮肤消毒:按胸部手术要求消毒皮肤 上至发际,下及全胸与上臂,铺洞巾即可,穿刺: 先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻 右手持连结注射器之穿刺针,保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。 针干与平面呈2530,进针35cm。 要求:1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘 原因:胸膜壁层可超过第一肋2.5cm,二、锁骨上径路 体位:肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝 穿刺点定位 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘,锁骨上约1.0cm 消毒铺巾,穿刺: 针干与锁骨或矢状切面呈45角 在冠状面针干呈水平或略前偏15 朝向胸锁关节 进针1.52.0cm,股静脉穿刺置管术,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续,在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内,位于动脉的内侧,在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及,定位标志明确,与之伴行的股静脉直径较粗大,因此行股静脉穿刺容易成功。,表6 PAWP与LVEDP差异的各种情况 PAWPLVEDP PAWPLVEDP 1.正压通气 1.主动脉瓣返流 2.PEEP 2.左心室顺应性降低 3.胸内压 3.肺动脉分支减少 4.PAC不在肺III区 (全肺切除术、肺栓塞 ) 5.慢性阻塞性肺疾患 6.心动过速 7.肺血管阻力 8.二尖瓣阻塞(狭窄) 9.肺静脉受压(肿瘤) 10.二尖瓣返流 11.心内左向右分流,PCWPLVEDP Positive-pressure ventilation PEEP Increased intrathoracic pressure Non-West Lung Zone III PAC placement Chronic obstructive pulmonary disease Increased pulmonary vascular resistance Left atrial myxoma Mitral valve disease(stenosis,regurgitation),PCWP25mmHg,并发症(1),中心静脉穿刺引起的并发症 误入动脉 血肿 神经损害 气胸 气栓,并发症(2),插管过程中引起的并发症 一般心律失常 严重心律失常(室速、室颤) 右束支传导阻滞 完全性传导阻滞(主要指原有RBBB),并发症(3),导管留置过程中 肺动脉破裂、肺出血 气囊破裂 感染 血栓形成和栓塞:血栓性静脉
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