成都市第五人民医院-肾内科,肾病综合征 护理查房,查房目的,了解肾病综合征的定义、分类、病理生理、临床表现 掌握肾病综合征的主要并发症 掌握肾病综合征的护理措施和健康指导,查房目的,A,C,D,E,F,Contents,目,录,定义,B,G,分类和病理生理、临床表现,并发症,治疗,病例,护理问题和护理措施与护理评价,健康教育,录,指原发于肾本身的肾小球疾病，包括急性肾炎、慢性肾炎、原发性肾小球肾病等，为免疫介导性炎症所致的肾损害。,指继发于全身性或其他系统的疾病，如系统性红斑狼疮、糖尿病及过敏性紫癜等。,原发性,继发性,分类,分类,肾脏疾病,肾小球滤过膜通透性增加,大量蛋白尿,低白蛋白血症,高度水肿,刺激肝脏增加脂蛋白合成。脂蛋白分解、利用减少,高脂血症,病理生理,大量蛋白尿(3.5g/d) 低白蛋白血症(30g/l) 高度水肿 高脂血症,临床表现（三高一低）,大量蛋白尿 分子屏障、电荷屏障受损 血浆蛋白大量滤出，近曲小管无法全部重吸收。 高跨膜压、高滤过、高灌注（高血压、高蛋白饮食、大量输注血浆蛋白等）可加重尿蛋白排泄,典 型 临 床 表 现,大量选择性蛋白尿（尿蛋白3.5g/d ） 以清蛋白为主,典型临床表现,低蛋白血症 低蛋白血症与大量清蛋白自尿中丢失所致。 肝脏代偿性合成血浆蛋白不足、胃肠道粘膜水肿致食欲减退、蛋白质摄入不足、吸收不良等因素可进一步加重低蛋白血症。,血浆清蛋白30g/L 免疫球蛋白、抗凝及纤溶因子、 金属结合蛋白减少,典型临床表现,水肿 最突出的体征； 水肿程度与低蛋白血症的程度呈正相关，当临床上出现可觉察的凹陷性水肿时，组织间液容量增长至少5Kg 严重水肿者可出现胸腔、腹腔和心包腔积液,典型临床表现,水 肿,高脂血症 高胆固醇血症最常见； 甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白也可增加； 其发生与低清蛋白血症刺激肝脏代偿性地增加脂蛋白合成以及脂蛋白分解减少有关。 年龄、营养状况、肥胖、糖尿病等因素可影响血脂水平。,典型临床表现,（1）感染：最主要的并发症。 （2）血栓及栓塞 （3）急性肾衰竭 (4) 其他,并发症,感染 为最常见并发症 以呼吸道、泌尿道、皮肤多见 相关因素：蛋白质营养不良、免疫功能紊乱、糖皮质激素的使用 临床上由于糖皮质激素的使用，感染的临床征象 已不典型 治疗不及时彻底，感染是导致NS复发和疗效不佳的主要原因之一,并 发 症,血栓、栓塞 相关因素：血液浓缩、高脂血症；机体凝血系统失衡；血小板功能亢进；利尿剂和糖皮质激素的使用； 以肾静脉血栓最常见，其次为肺血管血栓、下肢静脉血栓； 血栓和栓塞是直接影响 肾病综合症治疗效果和预 后的重要因素。,并 发 症,急性肾衰 （1）急性肾前性氮质血症 因水肿导致有效循环血容量减少，肾血流量下降，可诱发肾前性氮质血症。 可逆，扩容利尿可恢复。 （2）肾实质性急性肾衰 表现为无明显诱因突发少 尿、无尿。 扩容、利尿无效，须透析；,并 发 症,其他 蛋白质和脂肪代谢紊乱 蛋白质营养不良、儿童生长发育障碍 免疫球蛋白减少致机体抵抗力降低 金属结合蛋白及维生素D结合蛋白丢失致体内铁、锌、铜缺乏，以及钙、磷代谢障碍。 内分泌紊乱 高脂血症引起心血管并发症,并 发 症,一般治疗 对症治疗 利尿消肿 减少尿蛋白 降脂治疗 抑制免疫与炎症反应 为肾病综合征的主要治疗 并发症防治 中医中药治疗 如雷公藤等，具有抑制免疫、 抑制系膜细胞增生、改善滤过膜通透性的作用。,治疗要点,休息 休息至水肿消退 保持适度床上及床旁活动，以防静脉血栓形成 缓解后逐步增加活动量 饮食 高热量、低脂、高维生素、低盐饮食 肾功能良好者给予正常量的优质蛋白 肾功能减退者则给予优质低蛋白,每日每公斤体重不应少于3035kcal,一般治疗,多数病人使用肾上腺糖皮质激素和限水、限钠后可达到利尿消肿 若上述治疗水肿不能消退者可用利尿剂 噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪 保钾利尿药：常用氨苯蝶啶，与噻嗪类利尿药合用可提高利尿效果，减少钾代谢紊乱 袢利尿药：呋塞米 渗透性利尿药：常用不含钠的低分子右旋糖酐，但少尿者应慎用，因其易与蛋白一起形成管型，阻塞肾小管。 静脉输注血浆或血浆清蛋白，提高胶体渗透压 注意利尿不能过猛，以免血容量不足，诱发血栓形成和肾功能损伤,利尿消肿,持续大量蛋白尿可致肾小球高滤过，加重损伤，促进肾小球硬化 ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）：对出球小动脉的扩张作用大于入球小动脉，故能降低肾小球内跨膜压，减少肾小球滤过，减少尿蛋白。常用洛汀新10mg qd或开博通25mg tid。肾功能不全时要防止高血钾。 ARB（血管紧张素受体阻滞剂）：如氯沙坦50-100mg qd 颉沙坦80mg qd,减少尿蛋白,高脂血症可加速肾小球疾病的发展，增加心、脑血管病的发生率 多数患者仅用低脂饮食难以控制血脂，需用降脂药,降脂治疗,肾上腺糖皮质激素-药理作用 抑制免疫反应 抑制炎症反应 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌 影响肾小球基底膜通透性 应用原则 起始足量：泼尼松1mg/kg/d，服812周 缓慢减药：足量治疗后每23周减量10%，减至20mg/d 左右时易反复应更加缓慢减量 长期维持：最小有效剂量（10mg/d） 个体化治疗,抑制免疫与炎症反应,细胞毒药物 防治肾小球硬化和肾间质纤维化 用于“依赖型”或“激素抵抗型” ，常与激素合用 环磷酰胺为最常用的药物 环孢素 用于激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾病综合征 可通过选择性抑制T辅助细胞及细胞毒效应而起作用,抑制免疫与炎症反应,感染 用激素时不主张并用抗生素来预防感染 一旦发生感染，选择敏感、强效及无肾毒性抗生素 严重感染时减不减激素应视患者的具体情况决定。 免疫增强剂效果不肯定。,并发症的防治,血栓及栓塞 血浆白蛋白低于20g/L时，普遍存在高凝状态，可给予抗凝剂（肝素、低分子肝素、华法林）、潘生丁、阿司匹林等预防； 一旦发生血栓、栓塞，及时给予尿激酶或链激酶溶栓治疗（6h内效果最佳，但3天内仍可望有效），同时配合抗凝治疗半年以上,并发症的防治,急性肾衰竭 及时给与正确处理，大多数可以恢复 袢利尿剂 血液透析 原发病治疗 碱化尿液,并发症的防治,病例资料,患者 男 16岁，因“反复双下肢水肿及颜面部浮肿1年，急性加重1周”入院于2015年9月10日，患者诉入院前1年，无明显诱因出现双下肢及颜面部水肿，起初表现为颜面部水肿，逐渐出现双下肢水肿，呈凹陷性对称性水肿，晨起后明显，下午缓解，无口腔溃疡，无光敏，无脱发，无面部红斑，无瘀斑瘀点，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰无畏寒发热，曾在本院治疗，当时查尿常规：尿蛋白3+， 24小时尿蛋白定量1253.88mg；肝功提示：白蛋白18.5g/L;血脂提示：总胆固醇7.95mmol/L，诊断“肾病综合征”，建议行肾穿检查，患者家属表示拒绝，在华西门诊随访，长期口服激素治疗，治疗疗程约1年，激素逐渐减至2片。入院前一周，患者再次出现双下肢水肿及颜面部浮肿，逐渐进展至胸背部水肿，尿量较前有所减少，在华西门诊行小便常规提示：尿蛋白4+；肝功提示：白蛋白16.8g/L;血脂提示：总胆固醇10.52mmol/L，在华西门诊调整强的松为9片，患者为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“肾病综合征复发”收入我科。,患者自患病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，小便色黄，约1000ml左右，大便无异常。体重近期加重10kg。 入院查体：T36.4 P：80次/分 R： 18次/分 BP 110/78mmHg，颜面部轻度浮肿，双下肢凹陷性水肿，入院后已给予抗凝、降脂、护胃、护肾等治疗。,病例资料,辅助检查,入院前一周华西门诊：尿蛋白4+，白蛋白16.8g/L，血脂提示：总胆固醇10.52mmol/L。 我院9月10号：D2聚体1.46mg/L，IGG2.97g/L，降钙素原0.893ng/ml。 我院9月11号：尿微量白蛋白191.90mg/L(正常值：0.03.0) 我院9月13号：24小时尿量700ml，24小时尿蛋白定量598.36mg/24h(正常值10-140) 我院9月17号：尿蛋白1+（0.30），尿微量蛋白+(0.15) 我院9月19号：24小时尿量2100ml，24小时尿蛋白定量1803.06mg/24h，白蛋白26g/L 我院9月24号：白蛋白 23.6g/L CT检查：右侧胸腔中量积液，左侧胸腔少量积液,01,.体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关,02,营养失调 低于机体需要量，与大量蛋白尿的丢失、胃黏膜水肿致蛋白质吸收障碍有关。,03,有感染 的风险 与皮肤水肿，大量蛋白尿致机体营养不良，激素、细胞毒药物的应用致机体免疫功能低下有关,04,焦虑 与疾病造成的形象改变，治疗的效果及环境改变有关。,05,潜在并发症 血栓形成、急性肾衰、心脑血管并发症。,护理问题,体液过多护理措施 相关因素：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关 护理目标：改善低蛋白血症，减轻水肿 护理措施： （1）休息：嘱病员注意休息，适当活动。 （2）饮食护理： 1、钠盐：限制钠的摄入，予少盐饮食，每日摄盐以23g为宜。 2、液体：轻度水肿不需严格限水，但不可多饮；严重水肿每天液体入量不应超过前一天24h尿量加上不显性失水量（约500ml）。 3、蛋白质：给予优质蛋白饮食（若无氮质潴留，可给予1.0g/(kg.d)的优质蛋白质，但不宜给予高蛋白饮食。有氮质血症的水肿病人，则应限制蛋白质的摄入，一般给0.60.8g/(kg.d)的优质蛋白质）。 4、热量：每天供给足够的热量，每公斤体重不应少于126147kJ/d （3）病情观察：记录24h出入量，监测尿量变化；定期测量体重；观察水肿消长的情况，观察有无胸腔、腹腔和心包积液,监测生命体征尤其是血压。 (4）用药护理：遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效及不良反应。,营养失调护理措施 相关因素：低于机体需要量与大量蛋白的丢失、胃肠黏膜水肿致蛋白质吸收障碍有关 护理目标：营养状况逐步改善 护理措施： 饮食护理 蛋白质：一般给予正常量的优质蛋白，肾功能不全时，应根据肌酐清除率调整蛋白质的摄入量 热量：126147kJ(3035kcal)/（kgd） 脂肪：少食动物脂肪，多食植物油及鱼油 纤维素：多食燕麦、豆类等富含可溶性纤维的食物 补充微量元素：铁、钙 营养监测 记录进食情况：评估饮食结构是否合理，热量是否充足 定期测量血浆蛋白、血红蛋白：评估机体的营养状态,预防感染 减少环境中的细菌 保持全身皮肤黏膜的清洁 健康指导：告知病人预防感染的重要性；指导其加强休息和营养，注意保暖 病情观察 监测生命体征，注意体温有无升高 观察有无咳嗽、咳痰、肺部湿啰音、尿路刺激征、皮肤红肿等感染征象,有感染的危险护理措施相关因素：与皮肤水肿，大量蛋白尿致机体营养不良，激素、细胞毒药物的应用致机体免疫功能低下有关护理目标：无感染发生护理措施：,焦虑护理措施,相关因素：与疾病造成的形象改变，治疗的效果及环境改变有关。 护理目标：病人情绪稳定 护理措施：着重心理护理，由于肾病综合征病程绵长，且易于反复，患者思想包袱较重，因此了解并鼓励病人说出自己的思想顾虑很重要，帮助病人寻求社会支持系统，鼓励病人及家属胸怀开阔，思想放松，避免消极悲观，更不要”钻死胡同“，学会调养情绪，树立战胜疾病的信心，使病体早日康复,潜在并发症护理措施,护理目标：无血栓形成及急性肾衰、心脑血管等并发症发生 护理措施：1配合治疗，坚持医嘱用药 2配合医生，做好病情监测,水肿程度有所减轻并逐渐消退,营养状况有所改善,焦虑程度减轻,未发生感染,无血栓形成、急性肾衰、心脑血管并发症发生。,护理评价,健康宣教,“慢性肾脏病是一种生活方式疾病” 休息与运动 注意休息，避免劳累；并适当活动，以免发生血栓 饮食调理 告知优质蛋白、高热量、