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机械通气模式选择彝州解读,Volume Change,Gas Flow,Pressure Difference,自 主 呼 吸,Volume Change,Time,Gas Flow,Pressure Difference,机 械 通 气,8/6/2020,5,自主呼吸 vs. 正压通气,Pressure 压力,Volume 容量,机械通气参数设置和调节,(一)常用参数设置 (二)常用参数调节,一、常用参数设置,1呼吸频率 2TV 3MV 4吸呼 5PEEP 6FiO2设置,1、呼吸频率,(1)自主呼吸频率 基本正常(1624次min)或明显减弱、停止: 按照正常呼吸频率设置(16 20次min)。 低呼吸频率和高TV的通气,能不增加呼吸作功,减少死腔通气。 呼吸频率12 15次min。 自主呼吸频率快(28次min): 初始呼吸频率不易设置过低,否则易出现呼吸机对抗; 随引起自主呼吸频率增快原因去除,再将呼吸频率逐减下调。,(2)不同疾病的病理生理特点,呼吸衰竭病理生理学特点。 气道阻力增高,慢而深的呼吸频率; 限制性肺部疾病,稍快的呼吸频率(1824次min); 肺功能正常,1215次min。,2、TV,除少数单纯定压型机械通气机外,多数机械通气机均需设置TV。 适当与否,直接涉及到通气功能。 TV与呼吸频率有一定关系,首次TV设置,应掌握一定规律,减少设置盲目性。,三种情况,(1)一般状况 正常人TV:8 12ml/kg(过去12 15ml/kg); 简便操作与记忆:10ml/kg; 以后根据动脉血气分析调整。,(2)特殊状况,有避免高TV因素存在,如肺大疱、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、血压下降等: 先将TV设置在较低的水平(68ml/kg); 为预防通气不足,适当提高呼吸频率。,(3)兼顾呼吸频率,参考自主呼吸频率: 过快时: 减少对抗,设置应与自主呼吸频率接近或略低; 设置呼吸频率较高(30次min)时,TV水平应适当降低。,3、MV,并非所有机械通气机均需设置TV和MV,有的只有其中一项, MV等于TV与呼吸频率乘积。,4、吸呼,吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例。 吸气时间有助于吸入气(氧气)分布; 呼气时间影响二氧化碳的排出。 设置时,应考虑上述因素。,(1)吸呼设置值,呼吸功能正常: 1:1.52; 阻塞性通气功能障碍: 1:22.5; 限制性通气功能障碍: 1:11.5。,(1)吸呼设置值,参照缺氧和二氧化碳潴留,兼顾心功能或血流动力学。 缺氧为主: 循环状况允许,吸气时间适当长; 二氧化碳潴留为主: 呼气时间稍长。 初用时,一般不主张应用反比呼吸(1.52:1); 以后根据动脉血气分析,兼顾心功能状况,再作调整。,(2)吸呼设置方法,直接设置; 通过设置吸气时间设置; 间接设置 两种: 直接显示; 间接:先固定呼吸频率,再在计算尺上寻找达到预计的吸呼所需要的吸气时间,最后调节流速旋钮,从显示屏幕上直接读出或显示出所需设置的吸气时间为止。,吸呼设置,重要而方法多变,应该经常检查和核实。 吸气屏气 (inspiratory pause)时间应算在吸气时间内。,5、PEEP,初使用机械通气时,一般不主张立即应用或设置PEEP。,6、FiO2设置,初用时,为迅速纠正低氧血症,可应用较高FiO2(60%),控制在30min1h。 随低氧血症纠正,再将FiO2逐渐降低至60%。 低氧血症未得完全纠正时,不能以一味提高FiO2 的方式纠正缺氧; 应该采用其它方式,如PEEP等。 低氧血症改善明显时,将FiO2设置在40 50%水平为最佳; 50%水平安全。,FiO2设置原则,使PaO2维持在60mmHg前提下的最低FiO2水平。,二、常用参数调节,合理调节机械通气各类参数是机械通气治疗的必备条件。 否则,非旦达不到治疗目的,相反却会引起各种并发症,严重时能直接导致死亡。,常用参数调节依据,动脉血气分析指标; 心脏功能和血流动力学状况; 避免肺组织气压伤。,1、动脉血气分析指标,能指导机械通气参数调节的主要指标是PaO2和PaCO2。 机械通气治疗2030min后,常规进行监测。,(1)PaO2,低氧血症是否被纠正的标准。 已被纠正(PaO260mmHg),说明所设置的有关纠正低氧血症的参数基本合理; 设置的FiO2水平已经降至4050%水平,可以暂不作调整,待PaO2稳定一段时间后再作调整,直至降低至准备脱机前的水平; 设置的FiO2水平较高,应逐渐降低FiO2,直至降低至相对安全的水平(FiO2 4050%)。,低氧血症尚未被纠正者,从三方面着手调整机械通气参数: 分析低氧血症的原因,调整相应参数。 QS/QT-PEEP; 弥散障碍-提高FiO2; 通气功能障碍-去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅外,适当增加TV。,低氧血症原因一时无法确定,借助上述方法没,鉴别产生低氧血症的可能因素。 PEEP可以纠正的低氧血症,预示QS/QT; 提高FiO2可以纠正的低氧血症,预示弥散障碍。 两种方法均可以纠正的低氧血症,通过观察那一种方法最为明显,分析产生低氧血症的主要原因。,低氧血症由多种原因造成,同时合并QS/QT和弥散障碍 分析哪种原因占的比例大; 无法分辨时,可同时应用两种方法纠正低氧血症。 合并二氧化碳潴留时,调节方法PaCO2升高的处理方法。,盲目采用各种能纠正低氧血症的方法,增加TV、延长吸气时间、增加吸气平台或吸气屏气的时间、应用PEEP、提高FiO2等,并观察疗效,酌情选择最佳方法。,应用机械通气纠正不同病理生理改变造成低氧血症的过程,复杂,全面分析和灵活运用各种有效方法。 大量临床实际运用和长期的经验积累,才能掌握。,(2)PaCO2,是判断呼吸性酸、碱中毒的主要指标。 呼吸性酸中毒预示通气不足; 呼吸性碱中毒预示通气过度。 机械通气治疗时 PaCO235mmHg,过度通气的指标; PaCO250mmHg,通气不足。,过度通气时,降低TV、缩短呼气时间; 严重低碳酸血症,如心功能和血流动力学状况允许,采用反比通气。 通气不足(PaCO250mmHg),保持呼吸道通畅,增加TV、MV、呼吸频率和延长呼气时间。,2、心功能和血流动力学状况,应兼顾心脏功能和血流动力学状况。 已存在心功能障碍和血流动力学紊乱,慎用PEEP、吸气延长、吸气末屏气和反比通气等。,3、肺组织气压伤,易发因素:先天或后天性肺大疱、肺损伤; 熟悉容易引起气压伤的通气功能和模式:PEEP、PSV、高TV等。 有肺组织气压伤易发因素时,避免使用容易引起气压伤的通气模式和功能; 无法避免使用这些模式和功能时,严密观察,及时发现和处理。 没有肺组织气压伤易发因素时,也应严密观察,警惕气压伤。,三、模式选择,B. Positive - Pressure ventilator 吸气时胸腔内为正压,A. Negative-Pressure Ventilator 吸气时胸腔内为负压,8/6/2020,37,基本通气模式,1.控制通气:(1)容积控制通气 (2)压力控制通气。 2.间歇控制通气(Intermittent Mandatory Ventilation, IMV) 3. 同步(辅助)控制通气( A/CMV ) 4. 同步间歇控制通气(SIMV) 5.压力支持通气(pressure support ventilation, PSV) 6.持续气道正压(continuous positive airway pressure, CPAP),8/6/2020,38,1.控制通气(controlled mechanical ventilation, CMV),呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式,呼吸所作功全由呼吸机承担。 患者自身不能触发呼吸,每次呼吸均为时间触发,都由通气机给予强制通气。 包括1.容积控制通气 2.压力控制通气。,8/6/2020,39,CMV 应用:,a、中枢或外周驱动能力很差或无驱动能力者。 b、对心肺功能贮备较差者,可提供最大的呼吸支持,以减少氧耗量。,8/6/2020,40,1.1容量控制通气(VCV):Volume Controlled Ventilation,吸气流速波形: 1.方波 2. 递减波,设定:潮气量、吸气流速、 呼吸频率和波形,8/6/2020,41,方波,递减波的差别,8/6/2020,42,Volume Control优缺点,1)最大的优点:无自主呼吸时,不管肺顺应性和气道阻力如何变化,能够保证通气量。 -也是最大的缺点:肺顺应性差、气道阻力大时,吸气峰压高, 容易引起气压伤,对心血管功能影响大。,8/6/2020,43,2)完全替代自主呼吸,有利于呼吸肌休息,但是病人没有任何的自主调节能力设置不当,可发生通气不足或过度,需监测血气分析(Po2、Pco2),需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警;不利于呼吸肌锻练:如果临床上长期CMV,患者的呼吸肌可衰弱和萎缩,将造成通气机撤离困难。,Volume Control优缺点,8/6/2020,44,3)如果出现自主呼吸,容易发生人机对抗:一方面如果TV设置过小,CMV抑制患者的呼吸努力,这可使患者产生“空气饥俄”(Air hunger)感,造成恐惧、烦躁,从而显著地增加呼吸功,如不能及时纠正将使病情恶化;另一方面也容易产生高气道压,形成气压伤-需要镇静 or 放弃CMV,Volume Control优缺点,8/6/2020,45,8/6/2020,46,Volume/Flow Control,8/6/2020,47,4)如果有漏气,容易产生通气不足。需要密切监测呼出气潮气量(EVT)、分钟通气量(MV),Volume Control优缺点,8/6/2020,48,1.2 压力控制通气(pressure controlled ventilation, PCV),概念:预设压力控制水平(PS)、呼吸频率(RR)和吸气时间(Ti)。吸气开始后,呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平,之后送气速度减慢以维持预设压力到吸气结束,呼气开始。,8/6/2020,49,1.2 压力控制通气(pressure controlled ventilation, PCV),流速波形:递减波,潮气量:随气道阻力、病人顺应性变化,8/6/2020,50,Pressure Control 特点,1)吸气流速特点-流量减速波-使峰压较低,减少了肺部气压伤的危险性;能改善气体分布和V/Q,有利于气体交换。-适用于肺顺应性较差和气道压力较高的患者,ARDS。,8/6/2020,51,Pressure Control 特点,2)VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关,需随肺部病变的变化不断调节压力控制水平,以保证适当水平的VT: VT过大肺部过度扩张及通气过度; VT过小 通气不足,达不到控制通气的目的,8/6/2020,52,3)补偿漏气-少量漏气时,支气管胸膜瘘,可以防止通气不足。但如大量漏气,使得通气机达不到预先设定的PC水平,可能造成吸气相的持续或延长。,Pressure Control 特点,8/6/2020,53,2.同步控制通气(A/CMV),概念: 1)自主呼吸触发呼吸机送气,呼吸机按预设参数送气-CMV; 2)患者无力触发或自主呼吸频率低于预设频率,呼吸机则完全以预设参数通气。,8/6/2020,54,8/6/2020,55,CMV和A/C的区别,CMV和A/C之间的唯一的差别在于:A/C模式时,患者自主呼吸能为通气机感知,并产生呼吸,而CMV没有触发功能。 A/C时患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压,去触发通气机产生一次呼吸,而通气机则完成其余的呼吸功-提高了人机协调性。,8/6/2020,56,A/C 应用指征,1呼吸中枢的驱动力正常,但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功。 2呼吸中枢的驱动力正常,但是由于所需要的呼吸功增加(如肺部疾病时
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