休克的急诊救治,邵阳市第一人民医院 郭感恩 副主任医师,一、休克的定义,休克（shock）：是指在各种致病因素的作用下，机体有效循环血量急剧减少，导致机体器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的一种临床综合症。 休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。,二、休克的分类,（一）病因分类 1、过敏性休克 2、低容量性休克 3、梗阻性休克 4、心源性休克 5、脓毒症休克 6、内分泌性休克 7、神经源性休克,休克的分类,（二）血流动力学分类 1、低容量性休克 2、梗阻性休克 3、分布性休克 4、心源性休克,三、休克的病因分类,（一）低血容量性休克 是指由于血容量的骤然减少使回心血量不足，导致心排出量和动脉血压降低，外周阻力增高。其常见原因有： 1、大量失血失血性休克： 1）消化道大出血； 2）外伤：如肝脾破裂； 3）异位妊娠破裂； 4）动脉瘤破裂。,休克的病因分类,2、脱水：中暑；肠梗阻；严重的呕吐和（或）腹泻。 3、大量血浆丢失：大面积烧伤、烫伤、化学烧伤。 4、严重创伤创伤性休克：如骨折、挤压伤、大手术等。,休克的病因分类,（二）心源性休克 是指由于心肌受损致心排出量降低，不能满足器官和组织的血液供应。常见于： 1、心肌收缩力降低：大面积心肌梗塞、急性心肌炎、各种心肌病的终末期。 2、心脏射血功能障碍：大块肺栓塞、乳头肌或腱索断裂、瓣膜穿孔、严重主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄等。 3、心室充盈障碍：急性心脏压塞、快速性心律失常、严重左或右心房室瓣狭窄、主动瓣狭窄等。,休克的病因分类,（三）感染性休克 是指由于细菌、真菌、病毒、立克次体和（或）其他致病微生物等的严重感染所致，特别是革兰阴性细菌感染引起的休克中，细菌内毒素起着重要的作用，又称为内毒素性休克或中毒性休克。,休克的病因分类,（四）过敏性休克 是指由于抗原进入被致敏的机体内与相应抗体结合后发生I型变态反应，血管活性物质释放，导致全身的毛细血管扩张，通透性增加，血浆渗出到组织间隙，致使循环血量迅速减少引发休克。常见抗原有： 1、异种蛋白：花粉、牛奶、海产品、蛋清、胰岛素、抗血清、蛋白酶等； 2、药物：如抗生素类、局部麻醉药等； 3、化学试剂。,休克的病因分类,（五）神经源性休克 是指由于剧烈的神经刺激引起血管活性物质释放，使动脉调节功能障碍，导致外周血管扩张，有效循环血量减少引发休克。常见于外伤所致剧痛、脊髓损伤、药物麻醉等。,四、休克的病理生理机制,（一）微循环变化 1、微循环收缩； 2、微循环淤血； 3、微血栓和DIC形成。 （二）体液代谢改变 1、释放儿茶酚胺，醛固酮，抗利尿激素，血管活性肽等； 2、细胞膜功能障碍。,休克的病理生理机制,（三）炎症介质释放及再灌注损伤 1、炎症介质释放； 2、内皮细胞损伤； 3、再灌注损伤。 （四）重要器官的继发损害 MODS形成,休克的病理生理机制,1、心脏：心肌抑制、受损，心脏收缩力下降，发生心功能不全； 2、肺：肺泡塌陷、肺不张，发生急性肺损伤（ALI）、ARDS； 3、脑：脑水肿 4、肾脏：早期肾血管收缩产生功能性少尿，随后可出现急性肾小管坏死、急性肾功能衰竭； 5、肝脏：凝血因子合成障碍、解毒功能下降； 6、胃肠：急性胃黏膜病变、肠粘膜受损（缺血、坏死、麻痹等）。,五、休克的临床特点,（一）临床分期：据休克的临床表现分两期 1、休克代偿期 精神紧张、烦躁 面色苍白、手足湿冷 心动过速 脉压减小、尿量减少 2、休克抑制期 神志淡漠、反应迟钝 口唇发绀、皮肤花斑 血压下降、脉压更小 无尿、代谢性酸中毒、DIC,休克的临床特点,（二）临床分级 据休克的临床表现的严重程度分为轻度、中度、重度、极重度四级（见教材P32表3-1）。,休克的临床特点,六、休克的实验室及辅助检查,血 常 规,尿、便常规,出凝血功能 测定,血 生 化,RBC/Hb测定：失血性休克诊断 WBC计数/分类:感染性休克诊断,判 断 肾功能 消化道出血,判断出凝血,了解各脏器功能,（一）实验室检查,休克的实验室及辅助检查,心电图,辅助检查,（二）辅助检查,七、休克的诊断和鉴别诊断,（一）休克诊断标准：符合下述1-4项中的两项，和5-7中的一项。 1、有休克的诱因。 2、意识障碍。 3、脉搏100次分或不能触及。 4、四肢湿冷、再充盈时间2s ； 皮肤花斑、黏膜苍白或发绀;尿量0.5ml/(kgh)。 5、收缩压90mmHg。 6、脉压30mmHg。 7、原高血压者收缩压较基础水平下降30。,休克的诊断和鉴别诊断,（二）特殊情况的诊断 1、在诊断休克的同时要对休克的病因及早作出诊断。 2、要注意不典型的原发病（尤其是老年患者）并发休克时的诊断。 3、要重视对休克的早期表现的识别。 4、对重要脏器功能障碍要早期识别并及时采取相应的抢救措施。,休克的诊断和鉴别诊断,（三）鉴别诊断 1、良性低血压与休克的鉴别 1）体位性低血压 2）体质性低血压 2、不同类型休克之间的鉴别,八、休克的急诊救治流程,见后急诊救治流程图。,心源性休克的处理程序,低灌注、充血性心衰、急性肺水肿的临床体征 评估ABCs评估生命体征保证气道通畅 病史给氧体检 开放静脉通道12导联心电图床边胸部X线检查 给予心电监护、脉搏氧饱和度和自动血压监测,过速,收缩压70mmHg，有休克症状体征,处理：输液、输血、病因处理、必要时应用升压药,心泵问题,血容量问题(包括血管阻力问题),发病原因,硝酸甘油，开始1020g/kg/min静推（如持续缺血和血压升高时使用，根据效果调整剂量），和/或硝普钠0.15.0g/kg/min静推,多巴酚酊胺220g/kg/min静推,收缩压70100mmHg，无休克症状体征,血压或有创血流动力学监测估计灌注情况,多巴胺2.520g/kg/min静推(如多巴胺 20g/kg/min加去甲肾上腺素),收缩压70100mmHg，有休克症状体征,过缓,收缩压100mmHg,去甲肾上腺素0.530g/min静推或多巴胺520g/kg/min静注,首先:速尿0.51mg/kg iv 吗啡13mg iv 硝酸甘油（舌下含服） 吸氧，必要时气管插管,其次: 如收缩压100mmHg硝酸甘油IV 如收缩压100mmHg硝普纳IV 如收缩压100mmHg多巴酚酊胺IV 如收缩压100mmHg多巴胺IV PEEP及CPAP,最后:其它药无效用氨联吡啶酮0.75mg/Kg,然后515g/Kg/min 如有哮喘用氨茶碱5mg/Kg 如无休克行溶栓治疗 如有房颤、室上速给予地高辛 如药物无效行血管成形术 主动脉内球囊反搏（手术过渡） 外科处理（换瓣、冠状动脉搭桥、心脏移植）,考虑下一步治疗，特别是病人有急性肺水肿时,速率问题,见相关程序,低血容量性休克的急救程序,失血浆为主,失水为主,非创伤性失血,创伤失血性,评估诊断 意识淡漠或障碍 皮肤湿冷、口干 面色苍白 脉搏细速 心率加快 血压下降 少尿或无尿,保证气道通畅 吸氧 开放静脉通道，保证能快速输液 对生命体征进行监测,创伤性内脏破裂出血 创伤性骨折 创伤性血管及软组织损伤,伤口的包扎 骨折的固定 止血,血型，血交叉 输液、输血 晶体:胶体为2:1或1:1,上消化道出血 下消化道出血 肺出血 口腔、鼻腔出血,平卧，头偏向一侧 准备有三腔二囊管，必要时使用 备有五官科器械及材料 镇静 合理使用止血剂 必要时行内窥镜检查及治疗,护 理 与 监 护 快速静脉输液 CVP监测 记录每小时尿量 采取检查 保暖,原发病的治疗 手术治疗 非手术治疗,快速输液、输血浆 动态监测生命体征及血气指标 根据输液公式精确估计输液量及输液种类,急性腹泻,大面积烧伤,补液，以晶体液为主 动态监测生化及血气指标，并注意平衡 根据情况给予止泻治疗 大便培养，根据药敏使用抗生素,过敏性休克的急救程序,诊断,评估ABC评估生命体征保持呼吸道通畅 开放静脉通路吸氧针刺人中穴,升压药物的应用,多巴胺:150mg+35ml NS iv -vp 810ml/h BP持续不升:多巴胺、阿拉明联合使用 剂量:阿拉明 200mg+多巴胺200mg iv -vp，根据血压调节,心跳、呼吸骤停：CPR,喉头水肿：气管切开,测T.P.R、BP、SpO2 保暖 尿量观察 记24小时出入量 CVP监测 心电监护,抗过敏药物的应用,寻找过敏原,立即中止接触过敏原,致敏原引起的微循环障碍,BP急剧下降,意识淡漠或障碍,脉搏细速,心率面色苍白,口干,少尿或无尿,肾上腺素:成人 11.5mg 小儿 0.5mg 激素: Dxm 510mg iv 氢化考的松 200400mg ivgtt 抗组织胺类药物: 盐酸异丙嗪(非那根):25mg im 苯海拉明 青霉素过敏性休克 可用青霉素酶 链霉素过敏反应 可用10%葡酸钙1020ml iv,监护,九、休克的治疗原则,（一）总体原则： 1、稳定生命体征； 2、保持重要器官的微循环灌注； 3、改善细胞代谢； 4、病因治疗。 5、对症支持治疗。,休克的治疗原则,（二）具体措施： 1、一般措施： （1） 镇静、 吸氧、 禁食、 减少搬动； （2）仰卧头低位、下肢抬高20-30、有心衰或肺水肿者取半卧位或端坐位； （3）注意保暖； （4）心电、 血压、 呼吸、 脉氧饱和度及CVP等的监测；,休克的治疗原则,（5）留置导尿管、监测尿量； （6）血常规、血生化、血气分析、床旁心电图、床旁胸片等检查； 2、补充血容量； 3、纠正酸中毒； 4、改善低氧血症；,休克的治疗原则,5、广谱抗生素及早控制感染； 6、合理应用血管活性药物：适于经补足血容量后血压仍不稳定，或休克症状未见缓解，血压仍继续下降的患者。 （1）多巴胺：轻、中度休克：5-20g/(kgmin)；重度休克：20-50g/(kgmin)； （2）多巴酚丁胺：心源性休克：2.5-10g/(kgmin)；,休克的治疗原则,（3）异丙肾上腺素：心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速： 0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min； （4）去甲肾上腺素：重度、极重度感染性休克： 4-8g/min； （5）肾上腺素：过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注 （6）间羟胺：与多巴胺联用，100200g/min,休克的治疗原则,7、糖皮质激素：适用于感染性休克、 过敏性休克。氢化可的松： 300-500mg/d，35日； 8、纳洛酮： 0.4 0.8mg 静注后，以1.6mg500ml液静滴维持； 9、防治并发症及MODS ： 急性肾功能衰竭、急性呼吸衰竭、脑水肿、DIC等（处理见相关内容）。,第二节、各类休克的特点和急救,一、低血容量性休克 （一）临床特点：1、病因（见前）；2、失血量的估计：,各类休克的特点和急救,（二）急救处理： 1、紧急处理： （1）心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏； （2）病情危急者采取边救治边检查边诊断 或先救治后诊断的方式进行抗休克治疗； （3）迅速建立2条以上静脉通路补液和使用血管活性药物； （4）监测P、R、BP、CVP、ECG等生命指征；,各类休克的特点和急救,（5）吸氧，必要时气管插管和（或）机械通气； （6）尽快控制活动性大出血； （7）采血（查血型、配血、血常规、血生化、血气分析等）； （8）按胸/腹/头/四肢顺序外科处置，评估伤情； （9）必要术前准备，进行确定性急诊手术。,各类休克的特点和急救,2、补充血容量： （1）补液原则：先快后慢； （2）补液量：失血量的24倍； （3）补液种类：晶/胶比（1-3）:1；Hct0.25或Hb60g/L时，补充RBC； （4）实施：速度和量根据监测结果调整。 （5）补液监测：血压、 脉搏、 尿量、 中心静脉压、 红细胞比容等， 有条件可行血流动力学监测；,各类休克的特点和急救,（6）灌注良好指标： 尿量0.5ml/(kgh)； SBP10