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.,1,ACS的规范化诊治,无为县医院內五科 邢安,.,2,ACS的定义,急性冠脉综合征(ACS)是一组代表冠状动病变不稳定的临床综合征,包括不稳定性心绞痛(UA)、非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死(STEMI)。 其发病机制主要是斑块的不稳定导致破裂出血和血栓形成,从而导致的心肌急性或亚急性缺血,炎症机制、血管收缩和微血管栓塞也在发病中起重要作用。,.,3,疑似ACS的诊断程序,1.确定症状是心绞痛 典型心绞痛具备以下三项特点(1)胸骨后的不适感,其性质和持续时间均有特征性;(2)劳力或情绪激动可诱发症状;(3)休息或硝酸甘油可缓解症状。非典型心绞痛(可疑心绞痛)具备上述三项中的两项。非心脏性胸痛仅具备三项中的一项或完全不具备以上特点。,.,4,疑似ACS的诊断程序,2.迅速评价初始18导联心电图,应在10分钟内完成。 ST段和T波的改变是代表冠状动脉病变不稳定的最可靠指标。心电图显示ST段弓背向上抬高,在肢体导联0.1mV或两个相邻胸前导联ST段抬高0.2mV即可明确诊断,新发左束枝传导阻滞也应考虑。而两个或两个以上相邻ST段压低0.1mV,或在R波为主的导联出现T波倒置,均高度提示ACS的诊断,ST段改变的诊断特异性更高些。,.,5,心肌酶的意义,CK和CK-MB作为诊断依据时,其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍,.,6,缺血性胸痛临床可能转归,缺血性胸痛,非ST段抬高,ST段抬高,不稳定性心绞痛,Q波MI,非Q波MI,心肌酶阳性+,+,+,+,+,.,7,缺血性胸痛治疗方案的选择,.,缺血性胸痛的患者,评价初始18导心电图,ST抬高或新发LBBB,正常或非特异心电图,心电图高度怀疑缺血ST压低T波倒置,入院,开始抗缺血治疗,评价溶栓的禁忌症,目标:30分钟内溶栓或90分钟内急诊PTCA,心肌酶测定,考虑UCG,有无缺血/梗死证据,有,无,若出现ST段抬高,开始再灌注治疗,观察12-24h,出院,入院时常规检查血脂血糖凝血时间电解质,.,8,ACS危险分层,TIMI危险因素分层 1.年龄65岁 2.有3个或以上的冠心病危险因素 3.已知的冠心病 4.过去7天已用过阿司匹林 5.近期内特别是24h内有严重心绞痛发作 6.ST段压低0.5mV 7.心肌酶或肌钙蛋白升高,.,9,ACS危险分层,欧洲心脏协会危险分层 1.早期风险,即血栓风险的判断 反复胸痛;ST段压低;ST动态变化;肌钙蛋白升高;冠脉造影显示有血栓。 2.长期疾病本身风险的判断 (1)临床指标:年龄;MI史;CABG史;糖尿病;心力衰竭;高血压。 (2)生化指标:肾功能不全;C反应蛋白升高;纤维蛋白原水平升高;IL-6升高。 (3)血管造影:左室功能不全;冠状动脉病变的程度,.,10,如何判定患者的发病时间,计算发病时间不能从一开始就算,应该从持续心前区不适开始算。 只有病人仍有症状,仍处于心肌缺血坏死的急性状态,ST仍持续抬高,仍可以采用溶栓等再灌注治疗。,.,11,STEMI再灌注方法选择,STEMI发病3h内急诊溶栓可以达到急诊介入治疗同样的效果。3h以后的病人只要到球囊开通冠脉的时间延误不超过90分钟,且有条件开展急诊介入治疗,介入治疗效果优于溶栓治疗。没有条件开展介入治疗的医院,如果病人转院到有条件的医院浪费时间不超过60分钟,可以转到有条件的医院行急诊介入治疗;如果延误的时间超过60分钟,可以选择溶栓治疗。,.,12,溶栓治疗的禁忌症,两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。 高血压患者经治疗后在溶栓前血压仍160/100mmHg者。 高度怀疑有夹层动脉瘤者。 有脑出血或蛛网膜下腔出血史,6h至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。 有出血性视网膜病史。 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。,.,13,溶栓步骤,溶栓前检查血常规、出凝血时间及血型。 一.即刻口服水溶性阿司匹林 0.3g嚼服,以后每日0.3g,持续3-5天改服50-150mg,出院后长期服用。 二.静脉用药种类及方法 1.尿激酶:150万单位用10ml生理盐水溶解,再加入100ml5%-10%葡萄糖液体中,30分钟内滴入。 2链激酶:150万单位用10ml生理盐水溶解,再加入100ml5%-10%葡萄糖中,60分钟内滴入。 3.重组组织型纤溶酶激活剂(rt-PA) 国际用法:15mg静脉推注,0.75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后0.5mg/kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注,总量100mg。 国内小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注,总量50mg。 rt-PA滴毕后应用肝素每小时700-1000u静脉滴注48h,监测APTT维持在60-80s,以后皮下注射肝素7500u,Q12h,持续3-5d。,.,14,监测项目,一.临床监测项目 1.症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。 2.心电图记录:溶栓前应做18导心电图,溶栓开始后3h内每半小时复查一次,以后定期做全套心电图导联电极位置严格固定。 二.用肝素者需监测凝血时间 三.发病后6、8、10、12、16、20h查CK、CKMB。,.,15,溶栓治疗的并发症,一.出血 1.轻度出血:皮肤、黏膜、肉眼及显微镜下血尿、小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。 2.重度出血:大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克,需要输血者。 3.危及生命部位的出血:颅内、蛛网膜下腔、纵膈或心包出血。 二.再灌注性心律失常 注意其对血流动力学影响。 三.一过性低血压及其他的过敏反应,.,16,冠状动脉再通的临床指征,一.直接指证 冠状动脉造影观察再通情况,依据TIMI分级,达到II、III级者表明血管再通。 二.间接指证 1.心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2h内,在抬高最显著的导联ST段迅速回降50%。 2.胸痛自输注溶栓剂开始后2-3h内基本消失。 3.输注溶栓剂开始后2-3h内,出现加速性室性自主心律、房室或束枝阻滞突然改善或消失、或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴或不伴有低血压。 4.CK-MB酶峰提前在14h内或CK16h内。 具备4项中的2项或以上者考虑再通,但第2与第3项组合不能判定为再通。对发病后6-12h溶栓者暂时应用上述间接指证(第4条不适用),.,17,梗死相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指证,再度发生胸痛,持续0.5h,含服硝酸甘油不能缓解。 ST段再度抬高。 CK-MB水平再度升高。 上述三项中具备两项者考虑冠状动脉再闭塞。若无明显出血现象,可考虑再次应用溶栓药物,剂量根据情况而定。但链激酶不能重复使用。,.,18,ACS的药物治疗,抗血栓(包括抗凝和抗血小板) 抗缺血 积极降脂 处理并发症,.,19,抗血栓,一.抗凝 1.普通肝素:60-70u/kg(最大量5000u),然后12-15u/kg.h(最大量1000u)静滴,监测aPTT目标值范围在50-75s。 2.低分子肝素:应用5-7天,如推迟行血运重建,可考虑延长7天。 3.直接凝血酶抑制剂(阿加曲班、来匹卢定、比伐卢定等):临床中高危NSTEACS患者早期介入治疗的抗凝,可取代肝素;不推荐作为常规的抗凝治疗。,.,20,抗血栓,二.抗血小板 1.阿司匹林:300mg嚼服,300mg/天维持3天后改为100mg/天,长期维持。 2.氯吡格雷:负荷剂量300mg,随后75mg/天维持9-12月。与阿司匹林合用,称为双抗。 3.血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂:主要用于拟行血管造影检查和PCI的患者。,.,21,抗缺血,硝酸酯类药物 B受体阻滞剂 钙离子拮抗剂,.,22,硝酸酯,1.NSTEACS 硝酸甘油滴注可以作为常规治疗,除个别合并低血压或心源性休克外,维持剂量一般在10-30ug/min,最大剂量不超过100ug/min,持续滴注24-48小时即可。 消心痛从10mg/次开始,当症状控制不满意时可逐渐加量,一般不超过40mg/次,只要心绞痛发作时含服硝酸甘油有效即是增加消心痛剂量的指证。 2.STEMI 持续缺血性胸痛患者应舌下含服硝酸甘油片,每隔5分钟含一片,共三片。然后评估是否静脉使用硝酸甘油,静脉硝酸甘油适用于解除缺血性胸痛、控制高血压和减轻肺充血。 硝酸甘油不应当用于收缩压90mmHg或降低幅度基础血压的30%、严重心动过缓(50bpm)、心动过速(100bpm)或拟诊右心室心肌梗死的患者。,.,23,B受体阻滞剂,此类药物对控制心绞痛症状以及改善近、远期预后均有好处重复有禁忌症,主张常规早期使用。 禁忌症:心率60bpm;收缩压100mmHg;II-III度房室传导阻滞或PR间期0.24s;肺水肿;未稳定的左心衰竭;支气管哮喘或慢阻肺。,.,24,钙离子拮抗剂,若联用硝酸酯和B受体阻滞剂仍不能控制症状或不适宜使用B受体阻滞剂,可酌情使用。,.,25,积极降脂,早期使用,早期获益;长期使用,长期获益;强化降脂,更大获益。 ATPIII指南建议对强化降脂目标定义为:使原有LDL-C水平至少降低30-40%,LDL-C70mg/dl为治疗的选择目标。,.,26,ACS的并发症治疗,心力衰竭 心源性休克 游离壁破裂 室间隔穿孔 二尖瓣反流 心律失常 血栓与栓塞 心包炎 心肌梗死后心绞痛和心肌缺血,.,27,心力衰竭,心衰的Killip分级:1级:肺内没有啰音或第3心音;2级:肺内湿罗音未超过50%的肺野或有第3心音;3级:肺内湿罗音超过50%的肺野;4级:休克。 轻中度心力衰竭:吸氧;呋塞米20-40mg静推;如效果不佳,静脉使用硝酸甘油,注意避免低血压出现;如没有低血压、低容量或肾衰,48小时内应给与ACEI。 严重心衰或休克:氧疗和利尿剂同前;有低血压,静脉给与硝酸甘油起始剂量0.25ug/kg.min,调节剂量使血压下降15mmHg或收缩压接近90mmHg;低血压伴肾灌注下降时可以使用多巴胺2.5-5.0ug/kg.min;如肺充血明显推荐用多巴酚丁胺2.5ug/kg.min起始,可以5-10分钟上调一次剂量,直到血流动力学稳定;如面罩纯氧10L/min仍不能维持氧分压在60mmHg以上,应该机械通气支持;考虑到可能存在残余的顿抑心肌存活,可考虑血管再通治疗以改善心功能。,.,28,心源性休克,心源性休克是一种灌注状态,收缩压90mmHg,肺毛压20mmHg或心脏指数1.8L/min.m2 需排除其他原因引起的低血压状态,如低血容量、血管迷走反射、电解质紊乱、药物毒副作用或心律失常。 低剂量多巴胺联合多巴酚丁胺应该考虑使用。 常合并酸中毒,纠正酸中毒才能发挥药物的强心作用。 急诊介入治疗或手术应尽早实施,STEMI梗死后36小时出现心源性休克适合血运重建,并可以在休克后18小时内完成。,.,29,游离壁破裂,急性游离壁破裂,临床表现为电机械分离,数分钟内死亡。 亚急性游离壁破裂,约1/4病人表现为心包积血和血流动力学障碍,心脏超声发现心包积液,考虑急诊手术。,.,30,室间壁穿孔,在全部心肌梗死中占1-2%。 临床表现为胸骨左缘新出现的收缩期杂音和血流动力学的恶化,超声对诊断明确帮助。 如没有低血压,血管扩张药有一定的效果。 急诊手术,手术后死亡率在25-60%。,.,31,二尖瓣反流,较常见,可能由于左心室扩大导致二尖瓣瓣环扩张相对关闭不全、下壁心肌梗死后乳头肌功能不全或乳头肌断裂,超声检查有助于诊断。 乳头肌断裂导致严重二尖瓣反流需要急诊手术,大多需要换瓣,部分可以修补。 乳头肌没有断裂的心肌梗死时间尚短的病人,血运重建可能改善乳头肌功能。,.,32,心律失常,室早:心肌梗死后第1天常见,临床意义不明确,常不需特殊
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