.,1,各型冠心病的心电图诊断及鉴别诊断,.,2,根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，分为五种临床类型,一、无症状型冠心病 二、心绞痛型冠心病 三、心肌梗死型冠心病 四、缺血型心肌病型冠心病 五、猝死型冠心病,.,3,.,4,一、急性心肌梗死的心电图诊断,（一）特征性改变 （二）动态性演变 （三）定位和定范围,.,5,（一）特征性改变:,1、缺血性改变： 冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改变，最初期，表现为T波振幅增高，双肢对称（心内膜缺血），缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延迟晚于心内膜，复极程序发生改变出现对称性T波倒置。 心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足时首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应减少，细胞内K丢失较多，使心肌复极时间延长及复极顺序发生改变。,.,6,2、损伤性改变：,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现心肌损伤，由于心肌损伤，产生了损伤电流或除极波受阻，而出现损伤性图形改变。主要表现为ST段偏移，在超急期，ST段斜形抬高，与高耸的T波相连。在急性发展期，ST段凸面向上抬高呈弓背状，并与缺血性T波平滑地连接。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发展，发生坏死。 3、坏死性改变： 更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。由于坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不能除极，自然就不会产生心电向量，因此，心电综合向量背离梗死区，心电图面向梗死部位的导联产生病理性Q波或呈QS型。,.,7,典型急性心肌梗死心电图诊断的三要素：,1、病理性Q波（坏死改变） 1）Q波增宽0.04S 2）Q波加深1/4 R Q波出现粗钝与切迹 2、ST段弓背向上抬高 （损伤改变） 3、 T波倒置（缺血改变）,.,8,（二）心电图的动态演变及分期,1、超急性期： 时间：数分钟至数小时（大多在3小时内） 心电图：1）ST段斜形抬高、T波高耸。 2）急性损伤阻滞：QRS振幅增高 及轻度增宽。 临床意义： 此期因图形不典型， 容易漏诊。 心肌尚未坏死，处于可逆阶段，早期积极的治疗十分重要。,.,9,2、急性期：,时间：开始于数小时或数日，可持续数周 心电图：ST段弓背抬高与T波形成单向曲线、 病理性Q波或呈QS形、T波由直立 转为倒置并逐渐加深。心肌坏死、 损伤、缺血的心电图特征在此期 可同时存在。 临床意义：早期应严格卧床，并对患者进行 严密观察。,.,10,3、亚急性期：,时间：数周至数月，一般为6周至6个月。 心电图：抬高的ST段基本恢复至等电线， T波由倒置较深逐渐变浅， 病理性 Q波存在。 临床意义：患者可逐渐开始体力活动。,.,11,4、陈旧性期：,时间：46月以后。 心电图：ST段在等电线上，T波恢复正常或固 定不变，病理性Q波。如小范围梗死， 病理性Q波可变小或消失。 近年来，对急性心肌梗死实施溶栓或介入性治疗后，可显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的心电图表现，可不再呈现上述典型的演变过程。,.,12,（三）心肌梗死的定位诊断,前间壁：V1、V2、V3 前壁： V3、V4、V5 广泛前壁：V2V5（V1）（V6） 高侧壁：、AVL 侧壁：V5、V6、V7 下壁： 、AVF 正后壁：V7、V8、V9 右室：V3R、V4R、V5R,.,13,.,14,.,15,.,16,.,17,.,18,二、不典型心肌梗死,（一）非Q波型心肌梗死： （非透壁性心肌梗死） 1、普遍导联ST段较显著的抬高或压低。 2、T波双向或倒置，双肢对称，有时仅见T波改变，出现巨大而倒置的T波ST波，并有动态变化。 3、不出现病理性Q波 4、临床症状及酶学检查符合心肌梗死改变,（二）右室心肌梗死 1、V3R、V4R、V5R 导联ST段抬高，T波倒置并出现病理性Q波。 2、均合并下壁、后壁心肌梗死。 3、临床可有右心功能不全的体征和血流动力学障碍。,.,19,（三）心房梗死 当心室肌梗死合并有下列心电图改变，可考虑同时有心房梗死的可能。 1、P-R段移位：升高或压低。 2、P波增宽、粗钝、畸形并有动态变化。 3、在血流动力学稳定的情况下，出现较为持久的房性心律失常。 4、常伴有其他心肌梗死的表现,（四）持续性ST段抬高的心肌梗死,.,20,.,21,.,22,三、心肌梗死的心电图鉴别诊断,变异型心绞痛 急性心包炎 早期复极综合征 左束枝阻滞 肺心病 B型预激综合征,.,23,慢性冠状动脉供血不足,（一）心电图复极变化 1、缺血性T波变化 （1）T 波形态改变：双肢对称、波形变窄、顶端变 锐。 （2）T波振幅的改变：左胸导联T波振幅逐渐降低 进一步所有导联T波低平。 （3）T波方向的改变：T波双向或倒置，甚至呈 “冠状T”。 （4）缺血性T波改变常呈定位分布 （5）缺血性T波多有动态改变,.,24,2、缺血性ST段变化,（1）ST段平坦延长：在基线上平直延长0.12S， 常见于以R波为主的导联，并在早期出现。 （2）缺血性ST段降低：以R波为主的导联降低 0.05mV (0.5mm)(导联除外)。 常见的几种类型：水平型：R波顶点垂线 与ST段的交角等于90度。下垂型： R波 顶点垂线与ST段的交角90 。近似缺 血型：R波顶点垂线与ST段的交角 90 ， 80 ，而且下移0.075mV,.,25,3、U波的变化： 在T波直立的导联出现U波倒置4、Q-T间期的变化 ：Q-T间期延长,（二）心电图除极变化 1、QRS波群增宽，电压降低。 2、传导阻滞：房室传导阻滞、完全性或不完 全性左右束枝阻滞、房内阻滞等。 3、心律失常：各种早搏及心房颤动，以室早 最为常见。 4、PTF-V1负值增大,.,26,.,27,心 绞 痛（急性冠状动脉供血不足）,静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波的异常。 心绞痛发作时心电图：出现暂时性心肌缺血引起的 1、ST段偏移，ST段水平型或下垂型下移0.1mV以 上，发作缓解后恢复。 2、T波倒置，原有T波倒置的患者，发作时可变为 直立（所谓“假性正常化”）。 3、一过性心律失常、一过性Q波、一过性Q-T、U 波的变化。,.,28,变异型心绞痛： 特征性表现为病变部位的导联 ： 1、ST段抬高，并伴有对应导联的ST段下移。通常见于V2V6导联，特别是V4V6。ST段抬高一般是显著的，有时呈单向曲线类似急性心肌梗死的早期表现。发作缓解后ST段迅速恢复正常。 2、发作时T波增高，缓解后T波倒置。 3、一过性心律失常、一过性Q波、一过性Q-T、U波的 变化。,.,29,典型心绞痛 变异型心绞痛,发作时ST段降低 T波低平、双向或对称性倒置 若心电图不正常，发作时无“假性改善” 发作时很少出现心律失常 运动试验可出现阳性改变 以后若发生心肌梗死，部位难以预料,ST段抬高，对应导联ST段降低 T波直立高大 发作时有“假性改善” 约半数发作时伴有心律失常，以室早及AVB多见 运动试验很少出现阳性改变 以后若发生心肌梗死，其部位往往是心绞痛时ST段抬高的部位,.,30,.,31,.,32,诊断慢性冠状动脉供血不足心电图的辅助试验,（一）活动平板运动试验 1、适应症： 对不典型胸痛或可疑冠心病病人进行鉴别诊断； 评估冠心病病人的心脏负荷能力； 评价冠心病的药物或手术治疗效果； 进行冠心病易患人群流行病调查筛选实验。,.,33,2、禁忌症： （1）急性心肌梗死 （2）不稳定心绞痛 （3）心力衰竭 （4）中、重度瓣膜病或先天性心脏病 （5）严重的肺部疾患或高血压，血压超过 160/100mmHg以上者 （6）急性心包炎、心肌炎、严重主动脉瓣狭窄 （7）年老体衰、行动不便、骨骼、关节等疾患 3、阳性标准：运动中或运动后出现ST段缺血型下移0.1mV，持续时间2分钟 运动中出现心绞痛 出现严重心律失常 ST段抬高，很少见,.,34,（二）动态心电图,1、临床应用范围： 心悸、气促、头昏、晕厥、胸痛等症状性质的判断。 心肌缺血的诊断和评价，尤其是发现无症状心肌缺血的重要手段。 心律失常的定性和定量诊断。 药物的疗效评价。 选择安装起搏器的适应症、评价起搏器的功能。 2、心肌缺血的DCG诊断：ST段水平型或下垂型下移0.1mV，持续时间1min，2次间隔1min以上。,.,35,(二)动态心电图,.,36,几个词语：,非特异性ST-T改变 原发性ST-T改变 继发性ST-T改变 “心肌劳损”,/10/29,.,37,