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.,1,透析相关性低血压,乔 洁,.,2,概 述,一、透析常见急性并发症 二、透析相关性低血压发生情况,.,3,二、原 因,低血压发生原因主要因为超滤量过多或速度过快引起的血容量下降。 低蛋白血症、贫血、糖尿病、多囊肝、腹水、蛋白质摄入过少。 对醋酸盐透析不耐受。(醋酸盐对末梢血管有扩张作用,可降低周围血管阻力,使血压下降。),.,4,血液透析即刻并发症,低血压 失衡综合征 肌肉痛性痉挛 心律失常 透析相关性低氧血症 透析器反应 空气栓塞 溶血,.,5,远期并发症,心血管系统疾病高血压、左心功能不全、 心包炎、冠状动脉疾病、心内膜炎、心律失常、脂质代谢紊乱等 透析相关性淀粉样变 继发性甲状旁腺功能亢进病变 慢性炎症反应,.,6,临床表现 原 因 防 治 护理措施,透析相关性低血压,.,7,血液透析中低血压,平均动脉压比透析前3.99KPa(30mmHg)以上,或收缩压降至11.97KPa(90mmHg)以下,是血液透析患者并发症之一,发生率为25%-50%。 低血压可造成透析血流量不足,超滤困难,透析不充分等。也是透析患者提前结束透析的主要原因,应尽量避免。,.,8,一、临床表现:,早期可出现: (1)张嘴、打哈欠、 (2)恶心、呕吐、 (3)腹痛、便意感、 (4)腰酸背痛,.,9,一、临床表现:,(5)血压正常或稍有下降 (6)脉搏加快 (7)头晕眼花 (8)出冷汗 (9)肌肉痉挛,.,10,一、临床表现:,严重出现: 面色苍白、呼吸困难、脉搏细速甚至出现晕厥、意识障碍,昏迷。,.,11,低血压发生于透析开始后34h,大多因为患者透析间期体重增长过多、透析超滤量过多、超滤速度过快、透析进食过多。引起的血容量下降。低血压发生于透析初始时,大多是因为患者初次透析对体外循环不适应,或年龄大、心功能不全、病情危重、发生过敏反应。,二、原 因,.,12,二、原 因,一 透析相关性的低血压 二 患者自身因素相关的低血压,.,13,一透析相关性低血压,1、有效血容量减少:最常见,其中发 生于透析开始1小时内的血压下降称早期低血 压,主要体外循环血流量增加,血管收缩反 应低下,引起有效血容量不足所致,多见年老 体弱、心血管不稳定的诱导期患者。透析期、 晚期低血压,多见超滤过多,水分向组织间 和细胞内转移,也可导致有效血容量减少发 生的低血压。,.,14,一透析相关的低血压,2 、醋酸盐透析液不耐受:患者可因血管扩张,外周阻力降低而导致心输出量下降,引起低血压。 3 、透析膜生物相容性较差:可产生一系列扩血管炎性因子,诱发低血压。 4 、致热原反应,.,15,二患者自身因素相关低血压,1)自主神经功能紊乱:多为压力感受器反射弧缺陷,导致心血管的代偿机制障碍,血压不稳定。 2)内分泌性因素:如心钠素、前列腺素代谢失衡及激素功能障碍。 3)使用降压药物:如血管紧张转换酶抑制剂(ACEI),特别是透析前服用降压药物,降低了机体对容量减少引发的收缩血管反应,容易发生透析中低血压和透析后体位性低,.,16,二患者自身因素相关低血,4)尿毒症所致的心肌疾病、心包炎、心功能不全、心律不齐等。 5)严重感染、重度贫血、低蛋白血症、严重创伤、出血、剧痛等。,.,17,二、原 因,透析液中钠浓度过低,透析液温度过高。 在透析前服用大剂量长效降压药,透析过程中服用大剂量或快速降压药。 心脏因素,(如心包炎、心肌梗死、心脏瓣膜病、心律紊乱、心力衰竭。),.,18,二、原 因,透析器膜的生物相容性差,发生过敏;低氧血症对心血管功能的影响。 在透析中进食过多、过快,使胃肠道血管扩张,血液分流。 其他,如败血症、失血?(透析管道出血、内脏出血)、溶血及心包出血等。,.,19,三、防 治,(1)对肝功能不全、腹水、低蛋白血症的患者,在透析过程中可以静脉输入血浆、白蛋白。 (2)用碳酸盐透析,提高透析液钠浓度,适当降低透析液温度(3436),低温透析可以通过刺激血管收缩,增加外周阻力。 (3)高血压患者在透析前及透析中避免服用大剂量及长效或快速降压药,如患者有严重的高血压,可以服用小剂量、作用温和的降压药。,.,20,三、 防 治,(4)积极治疗贫血、出血性心包炎、感染、心功能不全等原发病,对于心源性低血压、感染性休克、过敏性休克的患者可使用强心剂和升压药。 (5)使用生物相容性好的透析器,或改用其他血液净化方式,如血液透析滤过、序贯透析和血液滤过。 (6)对体外循环不适应的患者可以在透析前不丢弃预冲液,对危重患者可以使用预冲血。,.,21,四、护理措施,低血压是血液透析过程中最常见的并发症,应密切观察,特别对年龄大、反应迟钝及病情危重的患者要加强观察,发现低血压应及时抢救。,.,22,四、护理措施,(1)血压明显下降、症状明显(如脉搏细速、脸色苍白、出冷汗、抽搐、神志不清等),首先通知医生,立即减慢血流量,暂停超滤,输入生理盐水,测量血压,并给予平卧位,或适当抬高患者下肢。输液时可阻断动脉血流,以加快输液速度,一般输入200300ml盐水后患者症状可以缓解,血压恢复正常后,再续透析。同时密切观察血压,根据血压情况增减超滤量。如输入500ml或更多盐水,人不缓解,根据医嘱可终止透析。,.,23,四、护理措施,(2)出现神志不清、呕吐,应立即让平卧,头侧向一边,防止窒息。 (3)严密观察不可放过一点细节。观察有无打哈欠、便意、腹痛、腰酸背痛等低血压先兆症状及测血压时脉压差有无缩小,因脉压差是反映有效血容量变化的有效指标。如有低血压先兆,先测血压,血压下降可补盐水,100200ml可缓解。未出现血压下降,仅有肌肉痉挛,可减慢血流量、提高透析液钠浓度、减少超滤量或使用高渗药物(50GS、10NS)。,.,24,四、护理措施,(4)指导病人严格限制水分的摄入 患者每次透析体重增加量小于干体重的5%,避免 迅速和过度超滤,每次超滤量小于4%5%的体 重,而且不要低于干体重,随时调整干体重。 防止过快、过量脱水,正确估计患者的干体重, 经济困难,不能充分透析者,应嘱患者减少进 食含水食物,限制盐的摄入,避免脱水量大。 体重增加过多患者延长透析时间,指导患者增 加透析次数。,.,25,四、护理措施,(5)合理使用降压药。容量依赖性高血压的患者由于超滤脱水,透析过程中血压会下降因此,有低血压倾向的患者,透析当天,透前尽量避免使用或少用降压药物,透析中血压过高可根据医嘱给药,给药后密切观察患者血压变化,一般患者透析后再用。,.,26,(6)对经常发生低血压的患者,叮嘱其尽量避免在透析中进食,可以让患者在透析前后进食,特别是透析的前一餐可以充足进食。 (7)告诉患者在透析结束后起床不要过快,避免发生直立性低血压。,四、护理措施,.,27,四、护理措施,(8)选择适合的透析器及管路。根据患 者出现的具体情况选择适合患者的透析器 及管路,对年老体弱的患者或者体重较小 的女性患者适当采用小面积透析器。,.,28,四、护理措施,(9)积极处理肾性贫血、严重低蛋白血 症,纠正心衰。鼓励病人坚持使用促红细 胞生成素和铁剂纠正贫血。如经常发生症 状性低血压,也可在透析过程中输入血、 血浆制品、白蛋白等,以便血容量增加, 避免过低血压发生。对于存在心功能不全 的病人,透析间期适当应用强心药和扩血 管药物纠正心衰。,.,29,四、护理措施,(10)透析过程中要积极巡视。严密观察 患者的生命体征变化,每3060min测血 压、脉搏一次,主动询问患者及时发现病 情变化,观察内瘘穿刺处有无渗血,透析 器有无破膜、管路有无破裂,各接口是否 松动,发现问题及时处理。,.,30,四、护理措施,(11)坚持心理护理。以爱心疏导患者, 取得患者的信任,缓解患者紧张焦虑、恐 惧或失望的心理,熟悉每位患者的特点, 制订不同的护理计划、患者的饮食、透析 方案及用药。,.,31,做好健康教育。制定健康教育计划, 宣传血液透析的相关知识,提高患者执 行医嘱的依赖性,积极配合治疗,认识 干体重的重要性,严格按医生指导控制 体重的增长,增加优质蛋白、必需氨基 酸及维生素等摄入,改善营养,提高患 者的生活质量,使患者找回自身的价值。,.,32,谢谢聆听 !,/10/29,.,33,
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