.,1,医源性输尿管损伤,.,2,输尿管的解剖,腹膜后间隙富于肌纤维的细长型器官 输尿管壁由三层不同的组织构成 内层为黏膜，系移行上皮 中层为平滑肌 外层为结缔组织，具有保护输尿管的作用,.,3,输尿管的解剖,三个生理性狭窄： 肾盂输尿管连接部，直径约2mm 输尿管跨越髂血管部，直径约4mm 输尿管膀胱连接部,直径约13mm 输尿管的血液供应： 上1/3段输尿管肾动脉分支 中1/3段输尿管腹主动脉、髂总动脉、精索内动脉（卵巢动脉）、子宫动脉分支 下1/3段输尿管膀胱下动脉分支,.,4,输尿管损伤,易伤部位 多发生在输尿管下段：(1)子宫动脉下方；(2)子宫动脉与阴道壁粘连处的远端；(3)漏斗骨盆韧带下方及圆韧带内。 损伤类型 (1)输尿管部分或完全断裂；(2)输尿管结扎；(3)输尿管剥离过多缺血坏死；(4)单侧或双侧，其中以单侧完全断裂较多见。,.,5,输尿管损伤的临床表现,尿漏或尿外渗 感染症状 无尿 梗阻症状 血尿,.,6,术中如何配合判断输尿管损伤？,术中切断者，无出血的管状断端，流出清亮液体，术野渗液量增多。术中结扎者，患侧输尿管明显扩张或蠕动欠佳。洗手护士密切配合仔细观察手术野，如有可疑可提醒医生注意。 巡回护士可静脉注射速尿及靛胭脂或美蓝，如渗液兰染或输尿管继续扩张即可确诊为输尿管损伤或被结扎。,.,7,输尿管损伤的相关检查,实验室检查 血常规检查注意白细胞计数和分类 肾功能检查注意血肌酐和血尿素氮值 引流液肌酐测定 影像学检查 静脉肾盂造影IVP 静脉膀胱造影IVU 盆腹腔增强CT,.,8,输尿管损伤的处理,治疗原则 恢复其连续性或完整性，减少局部发生狭窄影像通畅，尽一切可能保护患侧肾功能。,.,9,对输尿管被钳夹或结扎所至的轻度圧挫伤？,在松开钳夹或结扎线结后，仔细观察受损节段输尿管的血运和蠕动情况，如局部血运良好、蠕动正常，可不行特殊处理，术毕在局部放置腹腔引流管观察术后引流液量，来判断有无输尿管局部坏死所致的漏尿。,.,10,如术中见损伤段输尿管的血运和蠕动欠佳局部未见明显损伤坏死者？,术中即刻放置输尿管内支架管，术后12个月后拔除。 对于术后发现的输尿管损伤，经膀胱镜逆行输尿管插内支架管，如能成功，则可保守治疗。,.,11,对输尿管部分缺失者或破损者 ？,输尿管修补术 将破裂口稍行修剪，先在输尿管内置入双J形导管。双J形导管的一端置入肾盂内，另一端置入膀胱内，再用4-0或5-0可吸收缝线横行缝合破裂口，在其旁放置烟卷引流。双J形导管留置710d后经膀胱镜取出。,.,12,对输尿管切断或局部缺血坏死严重？,输尿管端端吻合术适用于输尿管损伤和短于2cm的输尿管狭窄 输尿管膀胱吻合术适用于输尿管下段狭窄、损伤或肿瘤而需切除输尿管下段时，但剩余输尿管必须有足够长度，使吻合口没有张力。 输尿管膀胱瓣吻合术适用于残余输尿管较短的病人，可用膀胱顶部翻起的壁瓣弥补输尿管的切除部分。,.,13,什么是输尿管支架管？,输尿管支架又叫猪尾巴管，一般材料为聚氨酯 组织相容性好 内腔大，引流通畅 表面极光滑，结痂倾向小 开口边缘圆滑，刺激性小,.,14,什么是输尿管支架管？,白色材料为脂族聚氨酯，可在体内留置6个月 绿色材料为芳香族聚氨酯，可在体内留置3个月 输尿管支架的长度常用的有15cm 、26cm、28cm。 输尿管支架的直径有4.7，5，6，7，8，9f，常用的有5，6，7f。,.,15,什么是输尿管支架管？,输尿管支架又分为双J管和单J管 双J管又称为（内支架管），两端都为螺旋形，放置位置是肾脏到膀胱之间，一般用于输尿管或者是肾盂手术后的留置，时间较长，可为一个月或者更长。 单J管又称为（外支架管），则为单侧螺旋形。放置位置是肾脏到体外，单J支架长度70cm，仅在J形弯曲处有引流孔，可将尿液从肾脏直接引流到体外，适用于全膀胱手术后引流。并且多用于诊断应用，留置时间则相对短些。,.,16,什么是输尿管支架管？,放置输尿管支架的目的有3个： 为输尿管的愈合提供骨架 保证将尿液从肾孟引流到膀胱 在输尿管内起到支撑的作用，防止输尿管损伤段的狭窄梗阻,.,17,输尿管手术器械包,狭“S”拉钩3 肾盂拉钩2 眼皮拉钩1 长无齿镊1 无齿爱迪森氏镊2 输尿管钳1 剥离子钳1 小直角钳1 扁桃体钳2 取石钳2 7#刀柄1 11#刀片1 小药杯1 别针1 8#、10#导尿管各1 纱布10 无菌石蜡油,.,18,输尿管手术器械包,.,19,输尿管吻合术,手术原则 游离输尿管时必须保存其血液供应 吻合口应无张力 须作斜行吻合口以扩大吻合口，防止术后狭窄 将断端对准，用可吸收风险作不漏水的间断缝合，不应内翻或外翻 须放置输尿管支架,.,20,输尿管吻合术,手术适应症： 输尿管损伤（断裂、切断、部分切除或压榨伤） 输尿管损伤性、先天性或炎症性狭窄,.,21,输尿管吻合术手术步骤,1.按不同疾病及病变部位采取不同的手术入路。 2.为了获得无张力的吻合，须将输尿管两端作适当游离，切除两断端的病变组织后，在两断端相反位置的管壁纵行切开约0.8cm，剪去创缘尖角部分，形成宽阔的斜行吻合口。,.,22,输尿管端端吻合术手术步骤,3.将 8-10号导尿管经输尿管远端插入膀胱，导尿管的另一端从输尿管近端插入肾盂，作为支架引流。为保证肾盂尿液通畅引流，可用12-14F导尿管作肾造瘘。输尿管支架亦可经膀胱，经肾盂或经未游离的扩张的上段输尿管引出。,.,23,输尿管吻合术手术步骤,4.从上方引出的支架引流管应在离出口约2cm处开一小侧孔，以保证尿液引流。在出口处用4-0自溶线将引流管固定。使用双J管作肾盂输尿管支架引流，可避免作外造瘘。若有必要，可放置2条双J管，按具体情况留置2-4周后，从膀胱内拔出双J管。,.,24,输尿管吻合术手术步骤,5.用4-0肠线将输尿管断端作间断缝合，缝线最好不要穿过黏膜，创缘须对合整齐，切勿内翻或外翻，用脂肪组织覆盖输尿管吻合口。 6.腹膜外放置双腔负压引流，缝合腹部或腰部切口。,.,25,术后处理,伤口引流物于术后3-4天拔除。输尿管支架管于术后第10-12天拔除。留置输尿管或肾盂造瘘管者，于术后10-12天提高或钳住造瘘管，若肾盂排除通畅，可拔除早瘘管。 使用抗生素防治感染。,.,26,输尿管膀胱吻合术,手术适应症: 输尿管下段损伤及损伤后输尿管狭窄，输尿管阴道瘘，靠近输尿管膀胱连接部的膀胱阴道瘘。 其他非损伤性疾患 如输尿管下段的先天性、炎症性或结核性狭窄，输尿管口异位，输尿管囊肿，膀胱囊肿或憩室手术需切除输尿管口周围的膀胱壁者。,.,27,输尿管膀胱吻合术手术步骤,1. 从尿道插入导尿管，于输尿管断端插入8号导尿管达肾盂，留作支架引流之用，将输尿管下段游离8-10cm长，注意保存其血液供应。游离同侧膀胱底部至三角区附近。注入生理盐水使膀胱呈半充盈状态，在输尿管残端内侧的膀胱壁上作约3cm的纵行切口，切开肌层后，作黏膜下剥离，使有足够位置形成黏膜下输尿管隧道,.,28,输尿管膀胱吻合术手术步骤,2. 用尖刀于膀胱切口远侧作一黏膜小戳孔，用探针将输尿管引流管带出尿道（女）或膀胱前壁小戳孔之处。 3. 将输尿管末端前壁劈开，使吻合口成斜行。用5-0号肠线将其与膀胱黏膜切口创缘间断缝合。然后用3-0号肠线间断缝合膀胱肌层，将输尿管包埋在膀胱黏膜下，用两针5-0号肠线固定输尿管外膜于周围的膀胱壁。留置导尿管引流膀胱，用丝线将支架引流管固定于尿道口（女）或腹壁（男）。输尿管吻合口附近置腹膜外双腔负压引流管，缝合腹壁切口。,.,29,术后处理,伤口引流物于术后3-4天拔除。 注意保持导尿管引流通畅，术后第5-7天拔除输尿管引流管，仍需继续留置导尿管1-3天。拔除导尿管的头两天，应加强抗生素治疗，以防上行感染。 膀胱撕裂伤时手术创面出现尿瘘，应该及时用20可吸收线间断缝合膀胱撕裂口、1号丝线间断缝合膀胱外肌层方法修补膀胱裂口，术后持续留置导尿，大多1周后即可愈合,.,30,术后护理,引流管护理 腹膜后引流管的护理保持腹膜后引流管通畅并妥善固定，经常挤压引流管，避免扭曲、折叠阻碍引流。密切观察引流液颜色、性状、量，并严格记录。一般术后引流液应为淡血性，如1 h超过100mL，应及时通知医生处理。如腹膜后引流管引出大量淡黄色清亮液，则考虑仍有漏尿可能。引流量小于5mLd，可拔除腹膜后引流管。,.,31,术后护理,双J管的护理 护理关键是保持良好的引流效果和防止感染。应保持导尿管持续开放，避免折叠、扭曲、堵塞。拔导尿管前禁止夹管。拔导尿管后应指导患者采用站立位或坐位排尿，勤排尿，避免任何引起腹压增高的因素，保持大便通畅，并嘱患者每日饮水2500 mL以上，以增加尿量，发挥尿液的自身清洁作用。同时指导患者勿过度伸展四肢、下蹲活动，防止双J管滑脱和移位。,.,32,术后护理,出院指导 嘱患者出院后多饮水，保持大便通畅，有尿意及时排尿，不能憋尿。适当活动，但要避免做四肢及腰部同时伸展动作，不做突然下蹲动作及重体力劳动，防止双J管滑脱或上下移位。按约复查及拔双J管。尿量保持在2000mLd以上，注意观察尿色。,.,33,谢谢大家,/10/29,.,34,