.,1,NCCT在超急性期脑卒中的应用,扬州大学附属医院 王 苇,.,2,NCCT在超急性期脑梗死的应用 NCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用,NCCT在脑出血中的应用,.,3,NCCT在超急性期脑梗死的应用 NCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用,NCCT在脑出血中的应用,.,4,NCCT在超急性脑梗死的应用,超急性期（1个月）,.,5,脑缺血引起一系列的细胞生化过程障碍，导致细胞内水分增加的细胞毒性水肿和血脑屏障的开放或破坏，而血脑屏障的开放或破坏将发生蛋白带着水分漏出血管外，细胞外水分增多，形成血管源性水肿 脑水肿是超急性期脑梗死局部脑肿胀征和低密度征的病理基础,NCCT在超急性期脑梗死的应用,.,6,NCCT在超急性期脑梗死的应用,脑动脉高密度征 豆状核模糊征 岛带征 脑实质低密度及局部脑肿胀征,超急性期脑梗死NCCT征象：,.,7,NCCT在超急性期脑梗死的应用,脑动脉高密度征：为大脑中动脉、颈内动脉、椎动脉或其他大动脉密度增高，CT值6090Hu,两天后复查,肢体乏力2小时,.,8,NCCT在超急性期脑梗死的应用,豆状核模糊：大脑中动脉闭塞使豆纹动脉血流受限，可见于梗死发作1 h之内,CT后半小时,肢体乏力2小时,.,9,NCCT在超急性期脑梗死的应用,岛带征：岛带（岛叶皮质、最外囊、屏状核）灰白质界限消失,8天后复查,肢体乏力2小时,.,10,NCCT在超急性期脑梗死的应用,低密度征：脑灰质密度轻度降低，在观察时要用较窄的窗宽及合适的窗位，且双侧对比才能发现,肢体乏力6小时,.,11,NCCT在超急性期脑梗死的应用,局部脑肿胀：局部脑组织脑沟变浅、消失，脑组织表面光整，病灶呈扇形或斑片状,左侧脑沟变窄,24小时后复查,.,12,NCCT在超急性期脑梗死的应用小结,双侧大脑中动脉水平段以及侧裂段血管是否呈异常高密度影 双侧外囊、内囊结构显示是否清晰、对称 双侧岛叶皮层、壳核、尾状核头部结构是否清晰 双侧外侧裂以及脑沟结构是否自然和对称 调整窗宽（100HU）和窗位（35HU）观察双侧脑实质密度的轻微差别,.,13,时间就是大脑 静脉溶栓 3小时以内 4.5小时以内,急诊溶栓,动脉溶栓 6小时以内 24小时以内,.,14,时间就是大脑 远程会诊系统 空中运输 Door to needle: 45分钟1小时,脑卒中急诊溶栓,.,15,明确诊断 适应症 禁忌症 知情同意,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,专科评价：NIHSS评分 影像学检查 临床生化和常规辅助检查 病史采集 沟通,如何节约时间？,.,16,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,各个环节的流畅 影像学检查 沟通（中国特色）,Time Is Brain,.,17,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,影像学检查 一张CT，是最简约的模式 多模CT/MR是高级模式,Time Is Brain,.,18,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,一张CT，是最简约的模式,Time Is Brain（4.5H）,+,+,=,静 脉 溶 栓,.,19,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,一张CT，是最简约的模式,脑梗死的CT超早期表现 ASPECT 评分,.,20,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,脑梗死的CT超早期表现,局灶脑实质低密度 皮层肿胀合并脑沟消失和灰白质分界模糊 动脉高密度征,.,21,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,局灶脑实质低密度,CT窗宽窗位的选择,.,22,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,局灶脑实质低密度,.,23,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,皮层肿胀合并脑沟消失和灰白质分界模糊,.,24,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,动脉高密度征,.,25,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,超早期脑梗死CT表现：适应症,无脑出血 梗死面积小于大脑中动脉供血区1/3,ASPECT 评分 Alberta Stroke Program Early CT Score,.,26,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分,皮层下结构：3分 尾状核(C) 豆状核(L) 内 囊(IC),MCA皮质区：7分 岛 叶(I) M1-6 M1-MCA 前皮层 M2-MCA 外侧皮层 M3-MCA 后部皮层 M4, M5, M6- 是紧邻M1,M2,M3上方 的MCA的前、外、后区域,.,27,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分,.,28,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分,每个区域计1分 正常CT表现10分 0分：大脑中供血区完全梗死,.,29,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分,很好的可靠性和可重复性 发病3小时的ASPECTS 值与NIHSS严重程度负相关，与临床功能结局相关 7分及以下，意味着比较广泛的MCA区低密度，与较差的功能结局和症状性脑出血相关 较高的分值（810分）与静脉溶栓获益的更大可能性相关联,.,30,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分,CASE 1,.,31,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,.,32,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,低密度区：右侧豆状核、岛叶、M2、M3、 M4、M5 ASPECT评分：4分,.,33,ASPETS 4分的结局,.,34,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分,CASE 2,.,35,ASPECTS: CASE 2,.,36,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,低密度区：左侧豆状核 可疑低密度：左侧岛叶和M3 ASPECTS：79分 NIHSS: 16分,.,37,CASE 2 溶栓后CT复查,.,38,急诊动脉溶栓,动脉药物灌注溶栓 动脉机械碎栓 动脉取栓 动静脉联合溶栓 静脉转动脉溶栓,重症 多模影像学评估,.,39,NCCT在超急性期脑梗死的应用 NCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用,NCCT在脑出血中的应用,.,40,CASE :,男，72岁 右侧肢体无力伴言语不清4.5小时 高血压，膀胱癌术后（无转移复发） NIHSS: 20,.,41,术前CT：动脉高密度征,CASE :,.,42,术前CT：ASPECT 9分,CASE :,.,43,术前MRI_FLAIR：较好的侧枝代偿,CASE :,.,44,术前MRI_DWI,CASE :,.,45,术前MRI_MRA,CASE :,.,46,取栓DSA_造影,CASE :,.,47,取栓DSA_造影(MCA血栓),CASE :,.,48,取栓DSA_栓子,CASE :,.,49,取栓DSA_取栓结果,CASE 2:,.,50,取栓DSA_颈内动脉支架,CASE 2:,临床结果,NIHSS评分 术前: 20 术后: 6 72h: 2,.,51,CASE :小结,1.NCCT的超早期征象同样具有重要指导价值。 2.慢性闭塞病变基础上的栓塞，有较好的侧枝代偿 3.FLAIR脑沟内血管高信号提示侧枝代偿形成； 4.侧枝代偿是赢得治疗时间，良好结局的重要因素 5.血栓量大，取栓4次，增加手术风险,.,52,NCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用,.,53,NCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用,剧烈头痛 脑膜刺激征 神经功能障碍 CT阳性率95% 少数需要MR-FLAIR或腰穿 80%：颅内动脉瘤,.,54,NCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用,NCCT阳性率时间相关性： 1h 90% 5d 85% 7d 50% 14d 30%,.,55,CT表现：铸型高密度,.,56,改良的Fisher分级表,改良,.,57,改良的Fisher分级表,MF2(F3),MF3(F3),MF4(F3),.,58,临床：Hunt-Hess分级表,.,59,动脉瘤的治疗,IIII级，推荐72小时 IV级，需要综合考虑 病人的全身状况 家属的意愿 治疗的难度与风险 V级，维持生命体征,治疗时机与Hunt-Hess评分,.,60,自发性蛛网膜下腔出血的病因,.,61,血管造影阴性SAH,发生率：730% 未被发现动脉瘤：痉挛、血栓和读片技术原因 非脑动脉瘤性SAH：CM等（详见常见病因） 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PMSH） Van Gijn和Van Dongen（1980）提出 发生率：2168,.,62,PMSH诊断,1. 轻度SAH（GIII） 2. CT: 1) 中脑周围或桥池前部少量积血（可靠） 2) 上述出血延伸到交叉池、侧裂和大脑纵裂（不可靠）。必需早期（3天），7天后复CT血消失。 3. DSA或CTA（） 4. 病因：中脑小静脉 5. 预后：良好,.,63,约15%的SAH原因不明，其中2/3为中脑周围非动脉瘤性出血。 如果血管造影阴性, 最初CT扫描呈中脑周围出血, 则可明确诊断为中脑周围非动脉瘤性出血, 如无再出血不必重复检查, 结局往往良好。 我们一般需要3次影像学血管层面评估。,注意点,.,64,箭头示出血中心位于中脑前部。根据PNSH诊断标准，侧脑室枕角也可有积血。,.,65,出血可向前纵裂池和侧裂池基底部扩展,.,66,中脑周围脑池包括：脚间池、脚池、环池和四叠体池。 PNSH占所有蛛网膜下腔出血的10%。 占全脑血管造影阴性病例总数的2/3。 不需要特殊治疗。,.,67,颅内动脉瘤分布,动脉瘤性蛛网膜下腔出血,.,68,动脉瘤破裂的危险因素,破裂动脉瘤24h内再破裂发生率24，两周内为1520% 后循环动脉瘤破裂风险较前循环更高,.,69,动脉瘤破裂的急诊处理,卧床 控制血压 止血药物（指南推荐72小时） 抗血管痉挛 支持对症（脱水、镇静等）,.,70,动脉瘤破裂的影像检查,首选：CTA 确定治疗方案：DSA,.,71,动脉瘤的治疗,IIII级，推荐72小时 IV级，需要综合考虑 病人的全身状况 家属的意愿 治疗的难度与风险 V级，维持生命体征,治疗时机与Hunt-Hess评分,.,72,动脉瘤的治疗,外科：夹闭术 介入：血管内栓塞术,治疗方法,.,73,神经显微外科夹闭术,.,74,血管内弹簧圈栓塞,.,75,病例1,.,76,病例2,.,77,病例3,.,78,支架辅助技术,.,79,Cleveland Clinic动脉瘤杂交手术的场景,.,80,蛛网膜下腔出血/动脉瘤,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,女性，51岁 头痛3小时入院,.,81,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,头颅CT,.,82,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,DSA,.,83,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,DSA,.,84,治疗方案的选择 血管迂曲、瘤颈宽，不适合介入栓塞 外科夹闭的难度和风险： 多个子泡、靠近瘤颈，出血风险大 患者相对年轻，脑裂脑沟的间隙较小，分离相对困难 出血量大，血管痉挛风险大,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,.,85,治疗方案的选择 杂交手术：介入球囊临时血流阻断+外科夹闭 降低手术分离时动脉瘤出血的风险 不需要分离大脑中动脉和外科临时血流阻断 从外侧暴露动脉瘤，简单易行,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,.,86,手术主要经过 地 点：扬州市第一人民医院手术室 主要设备：PHILIP血管机、莱卡手术显微镜 参与科室：脑外科、神经介入中心、麻醉科,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,.,87,手术主要经过 手术步骤 脑外科开颅、去骨瓣 介入科血管穿刺、封