,脑梗塞的分型分期治疗,中山医科大学附属第一医院 神经科 黄如训,临床的病理基础,缺血,脑神经细胞损害 脑血管微循环损害,水肿 变性 坏死,血容量减少,脑能量代谢障碍,神经传递系统代谢紊乱,神经网络系统机能障碍,脑功能障碍的症状、体征,立 论 依 据,病理损害的动态发展过程,病理解剖,缺血,脑 血 管 损 害 脑 细 胞 损 害,水肿 变性 坏死,周边：半暗带,中心：坏死区,梗 塞 灶,可逆性损害,正常,不可逆性损害,不同时期的主要病变,缺血3小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿 缺血612小时：细胞结构的破坏 缺血12日：局部水肿 缺血3日：点状出血 缺血1周：中心坏死 缺血3周：中央液化 主要影响因素：缺血速度、耐受性,病理生理,能量代谢衰竭 钙超载 兴奋性氨基酸及NO毒性 自由基损伤 酶障碍 阶段性、相互关系、平衡调节,主次转换、相互影响,再灌流损伤,缺血性损害,再通 复流,闭 塞,复 常,主次转换、相互影响,影响CSF循环,占位效应,水肿坏死,缺 血,颅内高压,主次转换、相互影响,细胞外,细胞内,水肿,代偿,阶段性、相关性、各环节的主要作用因素,失衡,复常,损害,微小血管障碍,病灶周边血管通透性增加 内皮细胞损害 血管壁破坏 微血栓或栓子 血管床减少 侧支循环及自动调节障碍 部位、范围、程度、影响因素,疗效评价的重要条件,标准明确 条件控制严格 排除影响因素 循证医学（注意可比性） 分析客观、结论可靠（靶点、评定终点）,分子生物学基础 千差万别的重要原因,治 疗,目 标,减轻 消除梗塞灶，恢复正常功能,主要方向,改善脑循环：去除病因或主要病理环节 恢复血流 正常代谢 减轻病理损害：脑保护（微循环、脑细胞）,实施原则,维持基本生命系统（血压、心、呼吸、血液、肾、电解质等）的稳定：排除干扰因素，防治合并症 序贯性处理：脑部病变的动态过程、阶段性变化、主要损害环节,重要性和意义, 梗塞灶的部位、范围（血管大小、侧支循环） 病因及病理机制（血栓形成、栓塞、低血压） 临床征象（各种综合征）、病情轻重、预后 各种疗法（包括药物）的效果评价及选择,脑梗塞分类（据发生的主要病因及机制）, 动脉血栓性脑梗塞 心源性脑梗塞 腔隙性脑梗塞 其他原因的脑梗塞,脑梗塞分型, 美国分型：疾病分类（）中脑梗塞分型 发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学 病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他 临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉, LSR分型（瑞士洛桑卒中登记） 大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动脉的狭窄 50%或闭塞） 心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等） 脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞） 其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等） 病因未能确定, TOAST分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）:基本上与LSR相似 大动脉粥样硬化 心源性脑栓塞 小动脉闭塞（腔隙） 其他原因 未能确定病因,脑梗塞有多种分型方法，其中较多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在36小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。,目前正研究用MRA或DWI / PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等检查来协助确定，但由于设备、技术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推广应用。从临床实际出发，我们建议采用OSCP分型和结构性影像CT分型。,OCSP分型,依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位, 完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现, 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等） 同向偏盲 对侧偏身的运动和/或感觉障碍 多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸 段 大片梗塞, 部分前循环梗塞（PACI）：有以上三联征两个，或只有高级活动障碍或感觉运动缺损，较TACI局限,受累血管：MCA近段主干，皮质侧支循环良好；MCA远段主干、各级分支，或ACA及分支。 中、小梗塞,后循环梗塞（POCI）：表现为各种程度的椎基动脉综合征, 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉） 双侧感觉运动障碍 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损 椎基动脉及其分支 大小不等的脑干、小脑 梗塞, 腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征，主要有：, 纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS） 单纯感觉卒中（PSS） 感觉运动卒中（SMS） 共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫 AH）：共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征 大多是基底节或桥脑的小穿通支 小腔隙灶,C T 分 型,按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为： 1. 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。 2. 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 5cm。 3. 小梗塞：1.6 3cm。 4. 腔隙梗塞：1.5cm以下。 5. 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。,分型治疗,在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点： 1. 大梗塞（OSCP的TACI）：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（36小时）内符合条件者可紧急溶栓。 2. 中梗塞（PACI、较重的POCI）：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。 3. 小梗塞（较局限的PACI、较轻的POCI）：缓和的改善脑血循环。 4. 腔隙性梗塞：改善脑血循环。 5. 多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。, 脑梗塞的分期：缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，典型的脑梗塞在临床上基本可分几个阶段，即急性期（1个月），恢复期（26个月），后遗症期（6个月后）,分期治疗,典型的脑梗塞，主要是大、中梗塞（TACI、部分的POCI及PACI）在临床上可按病程分为三期。,急性期（1个月） 主要按分型原则治疗，具体实施上基本可分为三个阶段。,第一阶段 （发病24小时或48小时内）,1. 3 小时内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。 2. 不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤（克栓酶、降纤酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制剂等治疗。,3. 未行或不溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少，作用缓和的改善脑血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。,4. 改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂（ATP、辅酶A）、维生素（C、E）、辅酶Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱、地塞米松、甘露醇等。,5. 抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早（24小时）应用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴脑疝危象，宜手术减压。,主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环及营养代谢的治疗，基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。,第二阶段（3 14天）,以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法，可酌情加用中药、针灸的治疗。,第三阶段（15 30天）,继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当选用中药、针灸等，进行规范化的康复治疗，包括认知、言语及肢体运动等功能的康复。同时防治发病因素，防复发。,恢复期（2 6月）,基本上继续恢复期的方案，重点在康复、针对病因及发病因素的措施，防止再发。,后遗症期（6个月后）,