.,1,发生率占全身部位损伤的1020，仅次于四肢损伤，其死亡率居首位、致残率高。颅脑外伤的救护在急诊科占有非常重要的位置。,.,2,分类 从外向里分为,颅脑损伤,.,3,头皮损伤 scalp injury 颅骨损伤skull injury 脑损伤brain injury 三者单独存在或合并存在 中心问题是脑损伤。,.,4,头皮损伤scalp injury,头皮解剖示意图,血管多且被结缔组织包绕固定，如断裂不易回缩，故出血多。,又叫腱膜下层，疏松，出血与感染易扩散,.,5,一、头皮血肿 scalp hematoma 按解剖层次分： 1、皮下血肿：体积小，肿胀，疼痛。,.,6,2、帽壮腱膜下血肿 ：疏松，血肿大，蔓延全头部。,.,7,3、骨膜下血肿 局限在一个颅骨范围内，以骨缝为界。,.,8,头皮血肿的临床特点,.,9,头皮血肿处理程序,.,10,处理 treatment 1、检查创口有无骨折，凹陷， 脑脊液，脑组织损伤，如有，按开放 性颅脑损伤处理。 2、如无其它损伤清创缝合，时 限可放宽至24小时。,.,11,头皮裂伤 scalp laceration 多由锐器伤所致，裂口大小、深浅不一(与帽状腱膜层是否破裂有关)。 头皮血供丰富，出血较多，易休克。,.,12,头皮裂伤(scalp laceration）,处理 头皮裂伤剪发清创消毒全层 缝合头皮 急救止血:加压包扎。 清创缝合: 可延24小时内， 头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣， 术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。 抗感染、注射TAT 。,.,13,皮下松解术,.,14,三、头皮撕脱伤scalp avulsion 机械力牵扯头发，使大块头皮 或连同骨膜撕脱。,.,15,临床表现clinic presentation 1、剧痛 2、失血性休克 3、创口大,.,16,治疗原则fundamental of therapy 1、止血 2、防治休克 3、清创 4、抗感染,.,17,手术 operation 1、骨膜无撕脱-中厚皮片移植。 2、骨膜撕脱-颅骨钻孔、植皮。 3、条件允许时，应用显微外科 行血管吻合，头皮原位缝合。,.,18,.,19,.,20,第二节 颅骨损伤 skull traumas,由于暴力使颅骨结构发生改 变，称为颅骨骨折。 颅骨骨折的伤者，不一定合并严 重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤 者，可能存在严重的脑损伤。,.,21,.,22,二、分类 classification 1、部位： （1）颅盖骨折fracture of skull vault （2）颅底骨折 fracture of skull base,.,23,2、形态 conformation： （1）线性 linear fracture （2）凹陷depressed fracture， 内板，外板 3、是否与外界相通： （1）开放性open（2）闭合性closed,.,24,颅骨骨折形成机制,.,25,4、骨折线多少： （1）单纯线性 （2）粉碎性骨折：多条骨折 线相互交叉形成多数碎骨块 。,.,26,三、临床表现clinic presentation： （一）颅盖骨折 (fracture of skull vault) 1、一般表现： 头皮肿胀，压痛，头 皮血肿，部分病人合并硬膜下血肿。 2、凹陷性骨折：可以全层（可以内板， 外板）,.,27,多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，依靠X线摄片确诊，要警惕合并颅内出血及脑损伤。 合并症: 颞骨骨折易并发硬膜外血肿； 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；,.,28,成人凹陷性骨折多为粉碎性。 婴儿多呈乒乓球样骨折 （无骨折线或骨折线无分离的 凹陷性骨折）。,.,29,颅底骨折 fracture skull base,颅底线型骨折多为颅盖骨折延 伸到颅底。 硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏而成开放性骨折，可确诊。,.,30,1、颅前窝骨折 fracture of anterior fossa （1）累及眶顶和筛骨。 （2）鼻出血，眶周广泛淤血（熊猫眼）， 及球结膜下淤血斑。 （3）脑脊液鼻漏（经额窦或筛窦）。 （4）第一，二对颅神经损伤（视神经管 筛板）,.,31,2、颅中窝骨折 fracture of middle fossa （1）累及蝶骨或颞骨。 （2）淤血部位：经蝶窦， 鼻孔出 血， 颞肌下淤血。 （3）脑脊液耳 鼻漏：颞骨岩部 鼻咽管。 （4）第七，八对颅神经损伤。,.,32,此外： 海绵窦瘘形成，颈动脉-海绵 窦瘘，搏动性突眼。 破裂孔，颈内动脉管处致命性 鼻、耳出血。,.,33,3、后颅窝骨折 fracture of posterior fossa （1）淤血；乳突区或枕下区 （2）累及骨： 后侧颞骨岩部，枕骨基底部 （3）脑脊液漏：乳突区及 胸锁乳突肌皮下 （4）第九至十二对颅神经损伤,.,34,前颅凹 中颅凹 后颅凹 受累骨 眶顶,筛骨 蝶骨,颞骨 颞骨岩部、枕基部 淤血部位 眼周,球结膜 颞肌下 乳突区 脑脊液漏 鼻漏 耳漏 胸锁乳突肌皮下 损伤颅神经 I，II VII，VIII IX-XII 中颅凹骨折 颈内动脉-海绵窦瘘,.,35,诊断diagnosis 1、颅盖骨折 (fracture of skull vault) （1）临床表现 （2）头CT:确定是否合并脑组织损伤 及颅内血肿，对骨折诊断低于X线平片。 （3）X线平片：95%-100%线性，凹陷,.,36,2，颅底骨折(fracture of skull base) （1）临床表现：以确诊。 （2）头CT：确定是否合并 血肿及脑损伤。 （3）螺旋CT：确诊率100。,.,37,治疗therapy 1、单纯线性骨折simple linear fracture： 不需特殊处理，但应警惕合并脑损伤 和硬膜外血肿。特别是脑膜血管沟和 静脉窦的骨折。,.,38,2、颅底骨折fracture of skull base 本身不需处理，但脑脊液漏时： 1）防止感染，抗生素。 2）不填塞或冲洗，不腰穿，保持清洁。 3）1月以上仍未闭合漏可考虑修补硬膜。 4）骨片或血肿压迫视神经，在12小时 内减压或海绵窦手术。,.,39,.,40,3、凹陷性骨折 depressed fracture （1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者； （2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等； （3）凹陷性深度成人1cm，儿童0.5cm； （4）开放性骨折； （5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。,.,41,凹陷骨折的整复,骨片重叠处钻孔 咬除重叠处的骨缘用骨膜起子整复 复位后,骨瓣取下整复,.,42,颅骨凹陷骨折 depressed fracture of skull,.,43,颅骨凹陷骨折depressed fracture of skull,.,44,第三节 脑损伤 brain injury,.,45,脑损伤分类,1、昏迷时间0-1/2h 2、有轻度头痛、头晕、恶心症状，偶有呕吐。 3、神经系统和脑脊液检查有明显改变 4、CT无明显改变 GCS 1315分。,1、昏迷时间12h以内。 2、有轻度神经系统的阳性体征。 3、生命体征有轻度改变 4、常出现颈项强直或脑膜刺激征 GCS 9-12分,1、深昏迷，时间超过12h，意识障碍逐渐加重，或清醒后再次昏迷。 2、明显神经系统阳性体征。 3、生命体征明显改变 。 GCS计分58分。,1 伤后3小时出现重型颅脑损伤表现，去大脑强直 2、已有晚期脑疝，包括双瞳孔散大、生命体征严重紊乱或呼吸已停止。 GCS计分35分。,脑震荡,脑挫裂伤,广泛脑挫裂伤 脑干损伤,.,46,(一)中 枢 神 经 系 统 监 测 格 拉 斯 评 分,(1)运动反应 能按吩咐动作 6 有局限定位反应 5 曲屈逃避反应 4 肢体异常曲屈 3 肢体直伸 2 肢体无反应 1,(3)睁眼动作 自主睁眼 4 语言刺激引起睁眼 3 疼痛刺激引起睁眼 2 无反应 1,.,47,(二)按脑组织与外界是否相通可分为：开放性和闭合性。 1开放性脑损伤 锐器或火器直接造成，头皮裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂和脑脊液漏。 2闭合性脑损伤 钝性暴力或间接暴力所致，伴有或不伴有头皮、颅骨损伤，但脑膜完整，无脑脊液漏。 (三)按损伤发生后脑组织的变化可分为：原发性和继发性脑损伤。 1原发脑损伤 暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干伤。 2继发脑损伤 受伤一定时间后在原发伤的基础上出现脑损伤，主要有脑水肿和颅内血肿。,.,48,一、脑损伤的机制,机制非常复杂：简单概括为两种作用力所造成。 1、接触力： 物体直接碰撞头部，由于冲击，凹陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回，而导致局部脑损伤。 2、惯性力： 受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅壁磨擦及大脑镰牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。,.,49,惯性力 ineria force,受伤瞬间头部的减速或加速运动, 使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞， 与颅壁磨擦及大脑镰牵扯，而导致多 处或弥散性脑损伤。 冲击-对冲,.,50,.,51,大脑前下部，蝶叶对冲伤钝挫伤，蛛网膜下腔出血(大体),.,52,(1)加速性颅脑损伤 运动时物体作用于静止头部，头部 由静止转为高速运动，称为加速性脑损 伤。 此时易在着力点形成骨折及局部脑 损伤、硬膜外血肿。而对冲击伤较轻， 如木棒、铁器击伤。,.,53,.,54,(2)减速性颅脑损伤 运动的头部作用于静止物体，头由 运动突然停止，称为减速性脑损伤。 如跌倒、坠落伤，此时着力点、 对冲点都易形成脑挫裂伤。典型伤着 力点形成硬膜外血肿，对冲点形成硬 膜下和脑内血肿。,.,55,.,56,挤压性损伤,两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。,.,57,挥鞭性损伤,当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处。,.,58,胸内压增加所致的脑损伤,因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。,.,59,二 、原发性脑损伤和继发性脑损伤,1、原发性脑损伤primary brain traumas 头部受暴力作用立即发生的脑损伤，主 要有脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及 弥漫性轴索损伤。,.,60,2、继发性脑损伤secondary brain injury 受伤一定时间后出现的脑受损病变。要有 脑水肿和颅内血肿。 脑水肿hydrocephalus：继发于脑挫裂伤。 颅内血肿intracranial hematoma：继发于颅 骨、硬膜、脑的损伤及脑挫裂伤。,.,61,原发性和继发性脑损伤二者区别 （）原发性脑损伤病情不加重。 继发性脑损伤病情逐渐加重。 （）前者：不需开颅。 后者：往往要开颅。 （）前者：预后取决于伤情。 后者：取决于治疗是否及时是否得当。,.,62,各种类型脑损伤,（一）脑震荡cerebral concussion （二）弥漫性轴索损伤diffuse axonal injury （三）脑挫裂伤cerebral contusion and laceration （四）原发性脑干损伤primary brain stem injury,.,63,脑震荡(cerebral concussion),脑震荡为外伤引起的短暂的