.,1,郑州大学第三附属医院 程春花,.,2,TORCH- 致孕期感染并具有高致畸作用的一组病原体,刚地弓形虫(Toxoplasma gondii, 简称TOXO) 风疹病毒(Rubella virus, 简称RV) 巨细胞病毒(Cytomegalo virus,简称CMV) 单纯疱疹病毒(Herpes simples virus,简称HSV) 其它高致畸病原体:Others,如:EB疱疹病毒(Epstein-Barr Virus 简称EBV)、细小病毒19(Parvo Virus简称B19)、 水痘-带状疱疹病毒 (Varicella-Zoster Virus简称VZV、梅毒螺旋体(Syphilis,简称TP),.,3,纠正认识误区,TORCH筛查必须根据病原微生物的特点确定筛查时间，且结果判读必须基于准确的孕周 TORCH筛查应该采取定量分析 TORCH筛查应该同时查IgM，IgG TORCH筛查是母体病原微生物免疫状态的测定，非确诊试验 母体感染时间需要动态监测IgG定量的变化、阳转以及亲和力测定，胎儿是否感染需要羊水PCR确定 母体感染不一定胎儿感染，胎儿感染不一定需要终止妊娠,.,4,1、风疹病毒IgM滴度低，2-4周复查，如果IgG定量升高，考虑急性感染，但此时急性感染对胎儿影响小。2、如果孕前不知免疫状态，宫内孕足月也不需要查TORCH，因为无法解释。,检查单,.,5,经过5个月，风疹病毒IgM仍为阳性，考虑为长期持有，可考虑计划妊娠。,检查单,.,6,IgM阳性,怎样排除假阳性：,检测方法的限制导致假阳性结果。,感染发生后持续多年低水平表达，不一定表示急性感染,临床标本中类风湿因子等抗体的存在导致假阳性,1,2,3,原因,2周后复查IgG阳转，提示急性感染,2周后复查IgG定量，4倍升高提示急性感染或复发感染,真阳性，急性感染,4,.,7,1、弓形虫感染几率低，IgM滴度很低，故考虑假阳性。2、4周后复查IgG , IgM, 如果 IgM滴度无升高，IgG 无阳转，确定为假阳性。,检查单,.,8,检查单,1、弓形虫IgM的假阳性,之一宣传弓形虫的预防知识。2、单纯疱疹病毒IgM滴度低，考虑假阳性。3、复查应该查定量而非定性。,.,9,1、此为大多数人的孕前化验结果，反应弓形虫的感染率低，巨细胞感染率高，风疹病毒感 染率高， 单纯疱疹病毒感染率高。2、弓形虫IgG抗体及风疹病毒IgG抗体保护性强，如果孕前有IgG抗体，孕期不必复查。3、巨细胞病毒IgG抗体及单纯疱疹病毒IgG抗体保护力弱，孕期注意复查感染。4、必须告知预防弓形虫感染知识，因为预防有效。,检查单,.,10,IgG亲和力,1,2,3,低亲和力（30%）表示近期感染（4个月内）,高亲和力提示4个月前的既往感染,弓形虫的低亲和力可能持续很久,.,11,弓形虫,弓形虫,1,感染源,2,感染率,3,是人和动物共患的一种可寄生于细胞内的原虫。一种寄生虫。所以其治疗方法是应用抗生素。,免疫缺陷者易发。感染率很低。,猫是唯一其终宿主；弓形虫可通过人的伤口进入体内，食用未煮熟的肉类或污制品、饮用污染的水被感染。怎样健康教育及预防？,后果,4,孕早期胎儿感染率低，后果严重，孕晚期感染率高，后果相对较轻,.,12,弓形虫筛查结果解读,IgG（）IgM（+）,IgG（+）IgM（+）,IgG（+）IgM（）,未感染，为高风险人群，孕前及整个孕期都要进行预防弓形虫感染的知识教育,大多数为假阳性，4周后复查，如果结果仍然如此，为假阳性。如血清学转换，或定量增加4倍，考虑急性感染。,急性感染或者既往感染，20周前可行IgG亲和力试验，如果为高亲和力，则为5个月内的感染，如果在20周后或为低亲和力，则行羊水穿刺排除胎儿感染。,孕前或孕18前弓形虫感染几率为0，除非免疫缺陷病人或免疫低下病人。,.,13,弓形虫筛查流程,.,14,弓形虫推荐,所有妊娠或计划妊娠的妇女，应在妊娠期间详细了解预防妊娠期感染弓形体的知识。 不应进行常规普遍筛查。血清学筛查应该提供给被认为处在初次感染弓形体高风险孕妇。 妊娠妇女疑似近期感染，在介入诊断前应该在参比实验室进行检测，检测必须尽可能准确反映感染情况，并能做出解释。 为确认弓形体感染，下列情况应该使用PCR技术检测羊水中弓形体DNA：孕妇诊断为初次感染；血清学测定不能确认或排除急性感染；出现异常超声结果（ 颅内钙化、小头畸形、脑积水、腹水、肝脾肿大、或严重的胎儿宫内生长受限）。 羊膜穿刺时间孕18周后，而且在母亲疑似感染7周后，以降低假阴性结果的发生。,1,2,3,4,5,.,15,弓形虫推荐,疑似孕妇弓形体感染，应该用超声筛查，看超声结果是否与TORCH（ 弓形体、风疹、巨细胞病毒、疱疹病毒和其他）结果一致。包括但不限于颅内钙化，小头畸形，脑积水，腹水，肝脾肿大或严重的胎儿宫内生长受限。 如果怀疑有急性感染，重复测试应在2-3周内进行，并考虑乙酰螺旋霉素立即开始治疗，无需等待重复的测试结果。 如果产妇感染已得到证实，但目前还不知道胎儿是否被感染，应给予乙酰螺旋霉素对胎儿进行预防（防止垂直传播）。 已确诊或高度怀疑胎儿感染的孕妇（羊水PCR阳性），应联合使用乙胺嘧啶，磺胺嘧啶，甲酰四氢叶酸给予治疗。,.,16,弓形虫推荐,曾经感染过弓形体已获得免疫的孕妇，不需要做抗弓形体治疗,每个疑似弓形体感染的病例，都应与专家讨论,免疫抑制或HIV阳性的妇女应接受筛检，因为有弓形体激活和患弓形体脑炎的风险,被确诊为急性弓形体感染未孕妇女，要等待6月后再怀孕，每个病例应该咨询专家,.,17,弓形虫预防和治疗,预防有效,避免接触猫，避免接触污水，避免食用未熟的肉,治疗有效,确定母亲感染，应用乙酰螺旋霉素，用至分娩 确定胎儿感染，应用乙酰螺旋霉素+磺胺嘧啶+甲酰四氢叶酸,.,18,巨细胞病毒,成人多通过接触婴幼儿尿液及体液感染，胎儿多通过垂直传播，乳汁也可传播。,巨细胞病毒是一种疱疹病毒组DNA病毒，呈全球性分布,感染率高，我国成人感染率达95%以上。,CMV,传染途径,.,19,巨细胞病毒如何诊断初次感染？,IgM阳性+IgG定量检测上升，15天后转为阳性=初次感染,IgM阳性+IgG低亲和力并阳性 （小于等于16周）=初次感染,.,20,巨细胞病毒如何诊断复发感染？,之前IgG阳性，此次IgG定量或滴度升高4倍，且为高亲和力,IgM可以阴性也可以阳性,.,21,巨细胞病毒推荐,妊娠期初次母体巨细胞感染的诊断应该基于孕妇血清中病毒特异性IgM抗体的新出现（ 这些孕妇之前的血清反应为阴性），或者发现特异性的IgG抗体阳性并伴随亲和力的降低。,复发感染的诊断应该基于孕妇之前检测IgG抗体阳性，本次IgG抗体滴度的显著升高（ 定量检测上升倍），伴有或者不伴IgM抗体的出现，以及IgG的高亲和力（16周）；,对初次感染孕妇，应告知夫妻双方其宫内垂直传播和胎儿感染风险为30%-40%，如胎儿被感染，其生后出现后遗症的风险为20%-25%。对复发感染孕妇，应告知夫妻双方其宫内垂直传播和胎儿感染风险为1%，如胎儿被感染，其生后出现后遗症的风险为20%-25%。,1,2,3,.,22,巨细胞病毒推荐,胎儿巨细胞病毒感染的产前诊断应该基于羊膜腔穿刺术。羊膜腔穿刺术应该在妊娠21周后，并且在推测母体感染至少7周后进行. 怀疑孕妇复发巨细胞病毒感染时，可以考虑采取羊膜腔穿刺。 一旦诊断胎儿巨细胞病毒感染，孕妇应该每隔3周进行系列超声检查以便发现超声声像异常。这种声像异常有助于我们推测胎儿的预后。,.,23,巨细胞病毒-预防和治疗,避免接触婴幼儿尿布及体液行不通 目前无成熟治疗方法,.,24,1、如果无孕前化验结果，无法确定是否孕期感染。2、如果胎儿有症状，建议行羊水穿刺查PCR。,检查单,.,25,1、判定为非急性感染，IgM滴度无变化。2、无法通过亲和力试验判定是否孕期感染。3、如果胎儿有TORCH感染表现，考虑羊水穿刺检查,检查单,.,26,风疹病毒,风疹感染后累及胎儿致先天性风疹综合征(CRS),1,2,3,4,我国人群感染率高。在孕8周内感染,先天性风疹综合征的发病率为85%,912周为52%,而16周以后就很罕见。因此妊娠期确定风疹感染时间很重要。,早期妊娠妇女若确诊为风疹病毒感染时应行人工流产终止妊娠。,孕妇感染后85%有症状,.,27,风疹筛查阳性处理流程筛查流程,IgM+,.,28,风疹筛查接触风疹后处理流程,.,29,风疹病毒推荐,准备怀孕的妇女最好进行咨询，测定抗体状态，必要时接种疫苗 由于风疹综合征风险随感染孕周而变化，所以确定感染孕周很重要，对咨询很重要 对接触风疹的孕妇 ，应该测定免疫状态并评估先天性风疹综合征的风险 孕前应该接种风疹疫苗 接种后1个月可怀孕，1个月内怀孕也不必终止妊娠 怀孕时不应该接种风疹疫苗,.,30,风疹病毒,预防有效,治疗,确定胎儿感染状态,接种疫苗,无有效治疗方法,没有成熟的方法可确定胎儿感染。 可于18周后行羊水穿刺检查。,.,31,1、如果无孕前免疫状态，此种情况很难确定是否孕期感染。即使亲和力试验也排除不了孕早期感染。2、2-4周复查定量，如果变化剧烈，可以确定急性感染，若非，定为非急性感染,检查单,.,32,检查单,1、风疹IgG滴度无明显升高，考虑非急性感染期，但无孕前风疹免疫状态，无感染症状， 无法确定感染时期。需要随诊胎儿情况。2、可行IgG亲和力试验确定感染时期，亲和力高提示既往感染（3个月前），亲和力低提示急性感染。,.,33,1、 追问病史，有无近期感冒样症状及风疹接触病史。2、初步定义为急性感染，2个月后IgM如果滴度无下降，则考虑为IgM长期持有，可以考虑 计划妊娠。3、受精前的感染对胚胎影响不大。,检查单,.,34,经过5个月，风疹病毒IgM仍为阳性，考虑为长期持有，可考虑计划妊娠。,检查单,.,35,单纯疱疹病毒,为双链DNA病毒，分为型和型,人是唯一的宿主,感染十分普遍,病毒经呼吸道、口腔、生殖器粘膜以及破损皮肤进入体内，潜居于人体正常粘膜、血液、唾液及感觉神经节细胞内。 HSV-型主要引起生殖器感染，性接触为主要传播途径，并与胎儿先天性感染关系密切。 进来研究，生殖道感染可为I型，也可为II型，故没有必要是对单纯疱疹病毒进行分型。,.,36,单纯疱疹病毒,初次感染的孕妇传播给胎儿的危险性大大高于孕期复发的孕妇,母婴传播在孕20周以前1%。 传播途径主要经产道感染，尤其生殖道有原发感染及病灶者,其传播率为30%50%。 新生儿感染后后果严重：病状可有三种类型：一是疱疹型，只在皮肤、咽、眼结合膜等处出现疱疹；二是中枢神经型，表现为颅内压增高、抽搐等颅内感染的症状；三是全身性弥散型，表现为黄疸、肝炎、肺炎等全身毒血症症状。未经积极处理的新生儿疱疹病毒感染，有50%80%可发生死亡或有神经系统后遗症,.,37,单纯疱疹病毒母婴传染特点,一经感染终身携带，病毒潜伏在神经节。 孕早、中期发生初次感染造成胎儿感染的概率极低，孕早期筛查意义不大。孕早中期经血-胎盘导致胎儿畸形罕见，表现为头小畸形症，肝脾肿大，胎死宫内，胎儿宫内发育迟缓。 HSV感染主要是通过产道感染新生儿。 妊娠期HSV感染主要是初次感染。先前IgG阳性对新生儿感染保护作用很弱。 新生儿感染率：孕妇初次感染复发感染。 妊娠晚期感染病毒，新生儿的感染率是30%-50%。,.,38,单纯疱疹病毒-推荐,孕前需要明确生殖器疱疹感染状态,如果单纯性疱疹病毒孕期反复发作，需要告知分娩期新生儿感染的风险,孕晚期初发感染，新生儿被感染几率非常高，建议剖宫产,对于妊娠期复发感染，36周后可考虑阿昔洛韦治疗并考虑避免剖宫产,准备怀孕或怀孕妇女无感染病史，但配偶患有生殖器感染时，应在怀孕前或在妊娠期间尽早进行血清学检查，并在32-34周期间复查。,1,2,3,4,5,.,39,