.,1,注射除皱,主讲：刘晓华,.,2,主要内容,1、 肉毒素（BTX）注射 2、填充剂注射：胶原蛋白、透明质酸等.,.,3,肉毒素（简介）,1895年在一次食物中毒事件中发现肉毒杆菌，为革兰阳性厌氧菌，可产生A. B. C1. C2. D. E. F. G 8种抗原性不同的外毒素，除C2为细胞毒素外，其他均为神经毒素。A型是神经毒素中最强的一种，临床上多用它来进行治疗。 1986年加拿大医生Jean Carruthers在使用BTXA进行眼睑痉挛的治疗是偶然发现BTX具有皮肤除皱的效果，便将它引入皮肤美容领域。2002年4月12日，美国FDA批准BTXA用于除皱美容治疗。,.,4,作用原理,（1）正常情况下肌肉收缩的过程是：神经冲动乙酰胆碱终板电位肌肉动作电位肌肉收缩。 （2）注射BTXA后，通过选择性抑制周围运动神经末梢突触前膜释放乙酰胆碱的作用，引起暂时性的肌肉松弛麻痹。因此。BTX-A最早用于肌张力障碍和肌肉功能异常的治疗，（如：原发性眼睑痉挛，斜视，喷门痉挛等）。现在临床用于咬肌肥大者，可达到一定的瘦脸作用。 （3）BTX-A用于面部除皱的原理：是通过选择性的阻断相关表情肌的神经肌接头的连接来减少表情肌的活动，使相应部位皮肤上的活动性皱纹减少。这种暂时性的除皱效果一般可维持36个月。如果要很好的维持临床疗效需要46个月重复注射1次。通常，BTX-A注射后4872小时后起效，714天进入高峰期。 (4) BTX-A通过阻断自主神经系统副交感部分节后纤维释放乙酰胆碱而影响汗腺的分泌作用，还可用于多汗症的治疗。,.,5,制剂,美国眼力健公司的每支100U； 英国生产的每支500U； 我国兰州生物制品研究所于1993年成功研制BTX-A并试用于临床，1997年获国家正式批文，命名为衡力，每支40150U.,.,6,适应症,(1)祛除皱纹： 眉间皱纹（川字纹）；鼻背部横纹；额部皱纹；眼角皱纹（鱼尾纹）；下眼睑皱纹；鼻唇沟动力性皱纹； 口周放射状皱纹；横行颈线和颈阔肌皱纹（火鸡脖子）；袒胸 纹（上胸出现纵行、多条、不规则的袒胸纹，也是由颈阔肌所致） 等。 BTX-A对前4种皱纹效果较好，后几种较差。动力性皱纹是BTX-A 的主要适应症。,.,7,(2)轮廓整形： 单纯性咬肌肥大；颞肌肥大；小腿轮廓改善（瘦腿）；下眼睑肥厚；口角下垂。 (3)面部畸形的矫治： 眉下垂、上抬或不对称；上睑痉挛和面肌 痉挛；面部不对称（功能性肌不对称）；痉挛性斜颈；鼻 翼跳动。,.,8,(4)改善动态美； 鼻背侧部“V”形纹（皱鼻线或小兔线）； 微笑线； 露龈笑； 下颏褶（也称苹果布丁）； 睑裂开大（对于眯缝眼者）。,.,9,禁忌症或慎用,(1) 精神疾病或自控能力差者。 (2) 对治疗有过高期望值者。 (3) 患有神经肌肉疾病者，如重症肌无力、先天性上睑下垂等。 (4) 过敏体质及对BTX制品中任何成份过敏者。 (5) 2周内使用过BTX有相互作用的药物者。如氨基糖苷类抗生素（庆 大霉素、卡那霉素、新霉素、链霉素）、青霉胺、奎宁、环孢素、 吗啡、Ca+传导阻滞剂、阿司匹林类解热镇痛药等，因为这些药 物可增加BTX的毒性。 (6) 孕妇和哺乳期妇女，BTX属于孕妇C类药。 (7) 1周内有大量饮酒史者。 (8) 不能减少面部表情肌频繁活动者。 (9) 凡发热、急性传染病以及局部存在感染病灶者应缓用，有心、肝、 肺、肾等脏器疾病，以及有活动性肺结核，血液病，结缔组织病 患者和12岁以下儿童应慎用。体质非常瘦弱者也不宜使用。,.,10,注射除皱具体方法,简单介绍3种临床最常见的注射方法： 眉间皱纹注射：根据受术者的性别先设计注射点，并进行画线，女性5个注射点，男性为7个注射点，每点距离0.50.8cm。如果女性眉间皱纹深而显著，也可参照男性注射点。注射区域为两侧皱眉、肌眉内侧上方，眼轮匝肌部分和隆眉肌中央注射等量BYX-A，若为水平眉，可于眉中央上方1cm处注射。 眼角皱纹（鱼尾纹）注射：应将BTX-A注射在眼眶外则眼角皱纹区，一般为每侧3个注射点，每点间距约为1cm，注射点离外眼角11.5cm。值得注意的是，眼角皱纹不仅仅是由肌肉引起的，还与光照射引起的皮肤老化有关，因此注射量不宜大。治疗的目的只是使这一区域的眼轮匝肌功能变弱而不是麻痹，以免引起眼睑下垂。 额部皱纹注射：根据水平额纹的多少来决定注射点的数量，原则是小量多点注射。它只是减弱额肌的收缩力量，并非要完全麻痹额肌，以免由于注射点过多或过量引起眉、睑下垂和表情失落。一般为1416个点，总剂量在20个单位以内即可。,.,11,注意事项,在注射前，要实事求是地将疗效、不良反应等向就医者如实告知和说明，以取得患者良好的合作和理解。 充分了解就医者的想法和对治疗疗效的期望值，以便剔除那些不存在不切实际的过高期望值的患者。 术者要充分理解治疗原理和掌握靶肌肉和周围组织的解剖关系与功能特点，只有这样才能做到正确诊断病情，找准注射点，并准确注入药物以及把握好阻滞程度与药量。 不同适应证，药物的剂量和注射方法有明显差别。如头颈部肌肉可进行多点注射，以增加疗效和减轻不良反应；而四肢则多在肌腹中央注射。仔细设计注射点，为确保注射无误可用甲紫标记。 治疗剂量具有个体化差异，因此建议从小剂量开始。不要盲目追求一次注射的效果。虽然BTX-A引起的肌肉失神经效应与注射剂量呈正比，但其主要不良反应既非靶肌肉的失神经效应，也与BTX-A的浓度和剂量有关。,.,12,缓慢注射，两侧剂量一致。注射后4小时不要做局部按摩以减少毒素的弥散。 使用BTX-A期间禁用有可能加强毒素作用的药物，如氨基糖苷类等。 注射治疗时，应备有1：1000肾上腺素，以备发生过敏反应时急救之用。接受治疗后，就医者应留院短期观察。必要时可采用小量同型的BTX抗毒素或免疫球蛋白，以预防或处理BTX并发症。 眼周注射后4小时内，不要剧烈运动，保持身体直立位，不要躺卧和弯腰以免引起眼睑下垂。 注射瘦脸（矫正良性咬肌肥大）前最好做B超测量咬肌厚度，以进行疗效对比。术前拍片观察下颌角形态，排除下颌角骨质增生。注射时可嘱患者咬牙，触摸颊部最坚实处进行注射。,.,13,并发症,BTX-A注射的不良反应大致可分为7个方面 注射损伤引起的局部并发症，如注射处疼痛、酸胀、局部轻度水肿，瘀斑等。 毒素向周围扩散引起的区域性并发症。 上睑下垂及眉下垂或闭合不全，通常持续23周，一般无须治疗。 复视。由于治疗鱼尾纹时，注射点离眼眶太近，影响眼眶内动眼肌，或两侧注射剂量不对称。 声音嘶哑。注射颈部皱纹时，若注射过深造成喉部肌肉麻痹而引起，但这种并发症可在几个月内自行恢复。,.,14,毒素入血引起的反应，如一过性麻木或无力，轻度头痛和恶心等，严重者可出现中毒症状。 由于治疗作用引发的广泛性面部表情肌活动减少，如注射后表情呆板的面具脸。 过敏反应，包括局部和全身的反应。 短期内反复注射可造成永久性肌肉麻痹。通常BTX-A最多只可连续注射3次，间隔时间在6个月左右为宜。 注射瘦脸时两侧外形不对称，这是由于两侧注射点部位或剂量不同而造成。 但令人欣慰的是，BTX-A引起的并发症大多短暂、轻微、可在28周内自然消失。,.,15,.,16,填充剂注射,注射填充技术是指通过注射填充剂的方法来消除或改善皱纹、矫正人体外形缺陷及畸形。 皮肤填充剂根据疗效时间大致可分为：永久性、暂时性、和半永久性（时效介于两者之间）。按其来源分为：异种型、同种异体型和自体型。 一般来说，非永久性填充剂能较快地被吸收，所以作用时间相对较短，安全性较高。而永久性填充剂的疗效则相对较长，但不良反应也较多，较难处理。,.,17,胶原蛋白注射除皱, 胶原蛋白的种类：人胶原和动物胶原两大类。 人胶原又分为自体和异体两类；动物胶原以牛胶原为主，也有少量的猪胶原制品。 适应证：治疗静态性皱纹，如眉间皱纹、鼻唇沟皱纹和鱼尾纹等，还可以用于软组织伸展性良好、边缘平滑的萎缩性皮损和部分瘢痕性损害的修复，以达到组织轮廓改善的目的。,.,18,禁忌症及注意事项 胶原过敏实验阳性者、过敏体质及有过敏性疾病者禁用；患有严重疾病，自身免疫性疾病者禁用；对利多卡因、青霉素过敏，正在使用免疫抑制剂者禁用；妊娠期及经期妇女、16岁以下儿童等应缓用。注射区内有炎症时，待炎症治愈后方可注射。 未用完的胶原材料，不得再用于其他人。 应告诉患者在术后3天内，洗澡、洗脸时尽量避开注射区，不做面膜皮肤护理，不摄入刺激性食物。 由于胶原蛋白部分吸收的缘故，疗效不满意者可在6个月后再补充注射1次，有时需23次才可达到预期效果。,.,19,并发症 注射用人胶原蛋白，一般很少引起人体免疫反应或移植排斥反应。而牛胶原可产生异物反应，胶原植入最大的不良反应是迟发型变态反应，表现为注射部位出现硬的红斑水肿，可在数月内自然缓解，必要时可于损害区注射糖皮质激素。,.,20,透明质酸注射除皱,透明质酸属于一种生理性物质，广泛分布在动物和人体结缔组织细胞外基质中，在眼玻璃体、房水、滑液、皮肤、脐带中含量较高。它具有高度可塑性、渗透性、及良好的相容性。所以它的免疫原性较弱，安全性更好，过敏反应的发生率低，在治疗前无须进行皮肤测试。目前，透明质酸是临床上最常用的皮肤填充剂。 透明质酸的来源有两种：一是从天然有机物如鸡冠中提取或者通过细菌对糖发酵后产生的衍生物合成。后者无动物源的产品，注射时没有被传染疾病的风险。,.,21,.,22,.,23,.,24,谢谢,/10/29,.,25,