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学 海 无 涯砀山县中医院院外会诊、材料使用申请单患者姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号:入院诊断: 邀请专家: 医院,被邀请专家 。邀请会诊的原因: 进一步明确诊断 ( ) 来院治疗、手术 ( )拟行治疗、手术名称: 拟用材料:患者及家属意见:我自愿申请外院专家进行会诊,并承担外请专家来院的会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用,共计: 元。签字: 与患者关系 年 月 日医师签名: 科主任审批意见: 年 月 日分管院长或医务科意见: 签字: 年 月 日 编号:注:1、邀请外院会诊必须向患者、家属告知相关事项,并填写邀请院外会诊申请单签字同意后方可邀请会诊,个人邀请无效,否则责任自负。2、邀请院外会诊申请单经科室和医院签署意见后,一份留存病例,一份上报院部备案。1
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