特种设备事故警示录,一、特种设备安全情势,1.特种设备基本情况 到2013全市特种设备总量达50万台（套）。 按设备种类分，具体为锅炉8457台、压力容器10.7万台，电梯17.2万台，重机械9.4万台，场（厂）内专用机动车辆6万辆，客运索道1条和游乐设施314台。另有各类气瓶535万只和压力管道13874.8千米。 使用单位5.8万家，有持证特种设备作业人员47.52万人次。,2.安全概况 2013年，全市共发生特种设备事故21起，其中较大事故2起，死亡17人，受伤2人，直接经济损失约3500万元。 电梯事故4起，死亡3人，受伤1人；起重机械事故10起，死亡7人，受伤1人；场内机动车辆事故7起，死亡7人。,3、趋势分析 事故总量趋向稳定 机电类事故呈多发趋势 电梯事故媒体关注 关注承压类突发事件,二、依法履职,监督检查,突发事件处置 与事故调查,法律追究,三、事故警示,1.锅炉爆炸后的思考,2.非法使用的监督,3.关于制动器失效,轿厢在层门未开全的状态下即向上移动,失效分析,4.对于安全距离的认识,5.公共场所特种设备问题,6.较大事故的处置,7.反应釜爆炸事故,三、突发事件应急处置,（一）突发事件的新闻效应 1.时效性 2.轰动性 3.掌控的难度性,电梯事故引发危机事件的启示,事由,我国南方某城市发生一起货梯伤害儿童事故。事故的调查结果引起了媒体的极大关注，并逐步演变为一场社会问责风暴。透过互联网媒体报道的表面现象，剖析该起突发事件的过程及背景，其中曝露出的问题，带给我们的启示，值得我们思考。,8月12日，1名6龄儿童在无成年人陪同下进入某公司电梯,并在轿厢内操作电梯,引发困梯故障。当儿童自行打开电梯轿厢门，试图打开厅门时坠入井道，落至底坑导致死亡。,事故发生后，当地质监部门及时组织开展了事故调查工作，并将调查结果向新闻媒体发布。开始，媒体的关注点是儿童坠楼原因。,当公布事故调查结果后，媒体的报道转向转向质疑。,媒体报道的多种声音，埋伏着陷阱,当地质监部门的办公室、监察机构、特检院等多方负责人接受了媒体采访，体现在媒体报道上口径不一，凸显了突发事件应对策略的缺失。在媒体斩头去尾、移花接木、断章取义下，将被采访者表达的真实意思扭曲。,媒体报道1：特检院负责人说：电梯年审是监督,不是担保,是为给乘坐电梯的人搭乘某座电梯的安全信心,并不是保证年审过的电梯就打包票一定不会发生问题。 媒体的潜伏词：何为安全信心，有推脱责任之虞。,媒体报道2：质监局办公室负责人说：如果上述监管措施仍然不能起到作用,电梯年审最终只能靠检测员的良心。 媒体的潜伏词：良心能否保证安全，监管体制是否有缺陷。,媒体报3：特种设备安全监察机构负责人说：事故电梯2002年向市院提出停检后，转为由省院负责其年检，后又于2006年转回市院年检。 媒体这样报道，并非画蛇添足，看似平淡，实为埋伏了暗指的检验体制矛盾问题。,媒体深度挖掘,媒体的报道很技巧，用你的话语，用你的材料，揭你之短。 （以其之矛，攻其之盾）,媒体深入省检验机构采访，通过检验记录，以3组6名检验人员在某医院，半天检验完22台电梯的事实，质疑电梯检验走马观化问题。 针对当地质监部门介绍的检验单位责任区域划分和检验机构检验区域更换情况，媒体质疑监管空白，垄断经营之嫌等问题。 媒体通过当地质监部门介绍的，在对维保公司监管中，发现非持证人员“在证据方面，抓不到把柄”情况，质疑监管缺失问题。,媒体利用检验机构关于检验性质的解释，质疑检验责任问题。,媒体评说： 你拿什么给公众树立信心，信心到底值多少钱，生命的价值难道就靠你们所谓树立的“信心”作为担保否？况且电梯年审过程中“走过场”行为，能让“良心”说明什么？那只不过逃避责任、规避风险的借口，如果政府相关部门都讲“良心”就不会出现电梯频繁“吃人”的悲剧？拿着电梯使用单位的年审费用，悲剧的瞬间出现原因, 就是电梯年审检测机构的“信心”和“良心”造成。,媒体通过公众人物，直逼更深层次问题,人大代表质疑电梯检验收费高，提出重新审视监督和追责制度问题。 政协委员则罗列了电梯检验和事故调查的七宗弊病。,政协委员罗列的七宗弊病 第一宗，年检走过场； 第二宗，年检收费过高； 第三宗，年检记录摆乌龙（指有伪造资料的嫌疑，市质监局明确表示这台电梯在报停后再重新启用，每年年检等相关资料齐全，但检测院的资料中则只有“正式报停”的记录而无任何年检记录）； 第四宗，电梯风险的承受因权力、财富、地位等因素造成事实上的不平等； 第五宗，事故调查的“父查子过”； 第六宗，只有“官理”而没天理； 第七宗，政府部门领导在出事之后纷纷以各种开会、出差为借口“躲猫猫”，表现出极为不负责任的态度。,媒体纠住不放，穷追猛打,媒体的评论，直接指向检验体制和事故调查工作机制等问题，媒体的关注还在继续，不会轻易善罢甘休。 面对史无前例的公众质疑和新闻媒体的口诛笔伐，政府主管部门和检验机构遭遇前所未有的质疑挑战。他们原先自认为，作为电梯使用单位的电梯年检“老爷”部门，掌握其电梯的检测“合格与否”报告生杀大权。完全有能力、有把握应对电梯检验过程中因工作人员的失职带来的各种困扰。但这次，他们显然低估了各大新闻媒体和公众的智商，带来的是无尽的媒体追问和公众质疑，同时其“公正、权威”光辉形象在人民心中荡然无存。,媒体评说： 电梯检测是由国家相关法规规定的, 质监局作为执行单位,无法改变这种体制；检验单位和事故调查单位是否可以解除“父子关系”,回归各自“裁判”和“运动员”的身份。 媒体还说：电梯检验暴露的问题，只是国家整个电梯年审系统中的“冰山一角”，电梯年审过程中的“潜规则”又有多少人知晓？多少电梯年审“走过场“，高昂的电梯年检费用到底去了哪里？国家当前必须尽快修改相关法律，制定统一的、规范的检测项目内容、检测标准。允许市场成立多家具备电梯年审的检测机构。,媒体评说： 根据最新的消息，由于检验单位对某医院电梯年审“走过场”问题，引起各大新闻媒体和公众的多方关注，同时亦因该次电梯伤人事故调查报告的公正性受到质疑，国家质量技术监督局近期派出事故调查组前往该地，敦促调查结果，我们对此拭目以待。,对这起事件暴露问题的剖析,该事件暴露的问题： 第一，社会不了解事故调查组织情况。 由质检部门牵头，多部门参加的事故调查组织和有关回避政策，本身就是保证事故调查公正的程序性措施。但从媒体报道看，有关方面对媒体公布的调查结果只有事故直接原因，未说明事故单位管理不善所致等主要原因，未正面说明事故调查的组织情况，于是媒体利用社会同情弱者、不明真相的心理，质疑“老子调查儿子的问题”，舆论开始转向。,第二，应对媒体的策略：包括方法、技巧问题，由于经验不足，方法不当，授人以柄。,第三，电梯检验改革的深层次问题。 电梯使用量大面广，事故涉众敏感，如何调整思路，实现有效监管；如何落实维保、使用（产权单位、物业管理）安全管理责任、检验单位责任；如何通过安全技术和强制措施，提高电梯安全技术性能；以及检验体制、检验任务覆盖、检验质量保证和检验收费等问题。,树立危机意识，建立应对机制,特种设备本身就存在危险性，同时多种不确定因素极易形成事故隐患。因此，质监部门、特种设备安全监察机构、检验机构都应当树立危机意识，分析危机所在，研究危机对策，建立危机应对机制，未雨绸缪，确保在突发事件发生后，遇事不慌，沉着应对，妥善化解风险，有效处理危机。,正视媒体监督，研究应对策略,媒体关注重大事件，一方面舆论监督，维护公平正义。另一方面，也追求新闻价值，制造抢眼、养眼、靓眼的新闻，追求社会轰动效应。 媒体为了达到其目的，往往会采取深度挖掘，持续跟踪，取其一点，攻其全面，在某些媒体有关不正当的利益价值取向的驱动下，一些媒体甚至歪曲、扭曲、扩大、放大事实，导致新闻报道偏向、失真。,要正确认识应对媒体的重要性 1.我们是政府负责特种设备安全监察的职能部门，有责任为各级政府分忧，维护社会安定，有义务让社会了解事实真相。在遇到突发事件时要按照市局或者本单位的相关要求，做好突发事件的新闻宣传报道工作，切不能回避、躲避媒体。,2.要研究媒体运作规律，建立应对机制。 一是加强各部门联动，强化系统内部上下协调与沟通、细化新闻统稿管理、明确新闻发布机制等； 二是建立与新闻媒体日常沟通的联络机制，使其了解我们的工作，善于引导，为我所用； 三是慎重选择新闻发布方式，宜以新闻统稿形式处理。在编写新闻统稿时，要兼顾各个方面，权衡利弊关系，表述内容要言简意赅，不留空隙，以正面表述为主，兼顾受害人、各界心情，明确各方责任、提出更进一步工作要求等； 四是严明工作纪律，未经批准，任何人不得擅自对外发布信息、接受新闻采访、提供有关资料。,依法调查事故，严格执行程序,严格按照特设法条例和115号令规定的程序，保证程序合法。包括事故调查工作的组织，调查工作纪律。如果程序不合法，则有可能导致事故调查结果被推翻。,抓住突出矛盾，稳妥有序推进,电梯事故数量仅次于起重机械，成为特种设备安全的第二位杀手。 注意对电梯安全监管问题的研究，科学界定电梯的产权单位、物业管理等使用方的责任，推进落实使用、维保、检验责任的具体措施，细化客梯作业人员配备、货梯不得载客和未成年人乘坐电梯监护等安全管理要求，健全电梯故障应急处置机制，加强电梯乘坐安全常识和应急知识的宣传教育。,小结： 1.特种设备在使用过程中出现突发事件这是一种客观规律 2.依法依规检验是检验机构、检验人员的义务 3.客观、公正、合法进行事故调查处理是监察部门的工作要求 4.加强风险防范做好突发事件的处置和预警工作是我们的质量要求,（二）突发事件的应急处置要素,四、事故调查,（一）事故调查处理实施主体 质量技术监督部门负责本行政区域内特种设备事故报告、调查和责任追究工作。 特种设备事故发生后，事故单位应当主动配合特种设备监察部门按照国家有关规定进行事故调查，配合做好物证、人证等现场取证工作，提供事故设备的技术资料，提供操作和事发前的各项记录数据和证明，执行事故调查处理意见。,（二）特种设备事故调查处理工作应当遵循的原则,实事求是,尊重科学,合法 协调 有序,客观 公正 高效,实事求是,客观公正,组成合理、职责明确、职权充分、纪律严明,（三）事故分级和界定 特种设备的不安全状态造成的特种设备事故，是指因特种设备本体或者安全附件、安全保护装置失效和损坏，发生爆炸、爆燃、泄漏、倾覆、变形、断裂、损伤、坠落、碰撞、剪切、挤压、失控，或者严重故障为主要特征的事故。 特种设备相关人员的不安全行为造成的特种设备事故，是指因行为人违章指挥、违章操作或者操作失误等造成的事故。,除外事故 (1)因地震、台风、战争等不可抗力引发的； (2)人为破坏或者利用特种设备实施违法犯罪活动、自杀的： (3)特种设备作业人员、检验检测人员因劳动保护措施缺失或者不当引发坠落、撞击、挤压、中毒、窒息等情形的。,特种设备相关事故：(一)移动式压力容器、气瓶因交通事故且非本体原因导致的撞击、倾覆及其引发爆炸、泄漏等特征的事故；(二)火灾引发的特种设备爆炸、爆燃、泄漏、倾覆、变形、断裂、损伤、坠落等特征的事故；(三)起重机械、场（厂）内专用机动车辆非作业转移过程中发生的交通事故；(四)非承压锅炉、非压力容器等因其使用参数达到条例规定范围而引发的事故；(五)因市政、建筑等土建施工或者交通运输导致压力管道破损而发生的事故；(六)因起重机械索具原因而引发被起吊物品坠落的事故。 释义：本条是关于列入相关事故范围调整的条款。,相关事故的调查处理 因交通事故、火灾引发的与特种设备相关的事故，由质量技术监督部门配合有关部门进行调查处理。经调查，该事故的发生与特种设备质量安全或者违章作业无关的，不作为特种设备事故。 非承压锅炉、非压力容器承压使用发生事故的，不作为特种设备事故统计，但经本级人民政府指定，质量技术监督部门可以参照本规章规定组织进行事故调查处理。,两工地界定 房屋建筑工地和市政工程工地用的起重机械、场(厂)内专用机动车辆，在其安装、使用过程中发生的事故