2019/11/26,.,1,输尿管镜腔内技术,宁波市第一医院 程跃,2019/11/26,.,2,输尿管镜检查术的基本原则,1.基于术者的舒适性和专业知识水平 2.安全导丝和工作导丝 3.视野不清时避免继续进镜 4.所有操作都应该在直视下进行 5.如果一期操作有困难时，可以考虑留置支架管后二期手术,2019/11/26,.,3,如何才能进行安全的输尿管镜检查,良好的监视设备 最好有X线 合适的导丝 输尿管导管 输尿管扩张器、扩张鞘 取石篮、阻石器 双“J”管 其他,2019/11/26,.,4,2019/11/26,.,5,器械,导丝-镍钛导丝或斑马导丝0.035mm或0.038mm 2根导丝安全导丝和工作通道导丝 双腔导尿管 F5输尿管导管 造影剂（如果需要） 输尿管导引鞘 输尿管支架管,2019/11/26,.,6,第一步 放置导丝 不习惯使用输尿管软镜？ 在膀胱软镜下练习放置导丝,2019/11/26,.,7,扩张还是不扩张？,优点 输尿管软镜通过更加容易 可以用套石篮取出更大的结石 缺点 损伤 增加费用 存在输尿管损伤的风险,2019/11/26,.,8,输尿管球囊扩张,放入引导导丝 在X线监视下或直视下操作 持续扩张3min F12,4cm的球囊适用于输尿管口的狭窄 扩张输尿管中上段时要特别小心,2019/11/26,.,9,输尿管扩张的风险,反流 穿孔 狭窄 撕脱 结石外移,2019/11/26,.,10,无法触及结石的处理,如果导丝能通过结石，但输尿管镜下钬激光无法触及结石，则留置支架管，二期手术 如果中上段输尿管狭窄，输尿管镜无法通过，可留置支架管后二期手术 如果导丝无法通过结石，可以选择经皮肾镜进行处理 转诊到上级医院,2019/11/26,.,11,输尿管扭曲的处理,将引导导丝更换为超硬导丝拉直输尿管 使用2根斑马导丝,2019/11/26,.,12,找到输尿管开口,无法找到输尿管开口 避免膀胱过度充盈 使用70度镜 寻找对侧输尿管开口 静脉注射美兰 确实无法找到，可以行肾造瘘，顺行放置导丝,2019/11/26,.,13,技巧,硬镜无法插入输尿管开口的处理 避免膀胱过度充盈 180度旋转输尿管镜 在导丝引导下扩张输尿管口 留置输尿管支架管，二期手术,2019/11/26,.,14,输尿管硬镜检查技术,直视下进镜 在导丝引导下进镜 镜体旋转180度 保持输尿管腔在视野中央,2019/11/26,.,15,输尿管软镜检查技术,输尿管内留置2根导丝 安全导丝和工作通道导丝 沿导丝进镜 使用前端柔软的导丝可以降低软镜损伤的几率 导丝要保持一定的张力 当软镜进入上段输尿管后在X线监视器下进镜 软镜到达目标后移除工作通道的导丝,2019/11/26,.,16,输尿管导引鞘的选择,选择合适尺寸的导引鞘 用水浸湿导引鞘以激活亲水涂层 插入导引鞘前先扩张输尿管 如果导引鞘放入有困难，可留置支架管后二期处理 使用安全导丝 使用导引鞘后应留置支架管,2019/11/26,.,17,输尿管导引鞘难以通过时的处理,使用超硬引导导丝 可以防止扭曲或打结 安全导丝可能产生阻力 使用完全亲水的导丝作为安全导丝 球囊扩张远端输尿管 留置支架管1-2周后再手术,2019/11/26,.,18,输尿管镜检后留置支架管的指征,绝对指征 输尿管穿孔 明显的输尿管损伤 孤独肾 移植肾 肾衰竭 同时处理输尿管狭窄 无法进镜 结石梗阻导致尿路感染,相对指征 结石嵌顿时间较长 明显的输尿管水肿 结石1.5cm 手术前有输尿管梗阻 输尿管扩张F10 妊娠 近期有外出旅游的计划,2019/11/26,.,19,留置支架管需要考虑的问题,对于没有使用输尿管导引鞘的简单的输尿管镜检，术后不一定需要留置支架管 如果决定留置支架管，应当选择合适长度的支架管以减少刺激 M受体阻滞剂和受体阻滞剂可能有助于减少支架管引起的刺激症状 碎石术后可以使用受体阻滞剂以促进结石碎片的排出,2019/11/26,.,20,留置支架管需要考虑的问题,术后支架管留置时间 对于简单的输尿管镜操作，2-7天后即可拔除 如果输尿管穿孔 14-28天后拔除 取出支架管 支架管带线或膀胱镜下取出 出院时要告知患者记得来院取出支架管,2019/11/26,.,21,高级输尿管镜下操作技术,2019/11/26,.,22,钬激光碎石 取石篮 防止结石上移装置,2019/11/26,.,23,钬激光碎石,碎石效率高 光纤轻触结石 需要的辅助器械（导引鞘，取石篮、导丝） 损伤输尿管的几率低 已经有高功率的钬激光（80） 激光光纤消耗更少 结石碎片小，术后可自行排出,2019/11/26,.,24,肾脏内套石或碎石,小的肾结石 结石难以粉碎 一水草酸钙结石 输尿管上段或肾内结石，需要使用导引鞘 套石篮取石,2019/11/26,.,25,钬激光碎石的能量设定,结石碎片 高能量低频率 例如：0.8J/8Hz=6.4W 注意：随着能量的增加，结石移位的几率增加，产生的结石碎片更大 可以联合使用防止结石移位装置或套石篮,结石粉末 低能量高频率 例如：0.2J/50Hz=10W 注意：结石移位的可能性小，但会增加手术时间,2019/11/26,.,26,激光光纤,200m 对软镜的弯曲度影响更小 对水流的影响小，视野清晰 耐用性差 适用于较小的结石 输尿管上段结石和肾下盏结石 适用于输尿管软镜,365m 对软镜的弯曲度影响大 对水流的影响大，视野差 耐用性好 适用于较大的结石 输尿管下段结石 适用于输尿管硬镜,2019/11/26,.,27,肾脏内结石钬激光碎石“粉末化”还是“碎片”,粉末化 可以使用输尿管导引鞘 碎片 使用输尿管导引鞘 降低输尿管损伤的风险 缩短手术时间 降低潮气量，控制呼吸有助于提高碎石效率（选择适当的麻醉方式）,2019/11/26,.,28,软镜下使用钬激光的技巧,镜体弯曲时不要插入钬激光 见到钬激光的光纤后再弯曲镜体 可以在X线监视下确定镜体是否是直的,2019/11/26,.,29,远端输尿管结石碎石,使用安全导丝 无需使用输尿管导引鞘 使用硬镜 使用防止结石移位装置 使用套石篮 使用365m的光纤 合理地设置钬激光的能量和频率,2019/11/26,.,30,近端输尿管结石碎石,使用安全导丝 可以考虑使用输尿管导引鞘 女性使用硬镜、男性可以考虑使用软镜 当使用软镜时，可以将结石推入肾脏再行处理 使用200m的光纤 使用套石篮（需要注意防止输尿管撕脱） 合理地设置钬激光的频率和能量,2019/11/26,.,31,套石篮的应用,2019/11/26,.,32,肾下极解剖对取石的影响,理想的解剖结构 夹角70 宽度5mm 长度3cm,较难处理的解剖结构 夹角70 宽度5mm 长度3cm,2019/11/26,.,33,输尿管镜下处理肾下极结石,使用F2的无头镍钛套石篮将结石从肾下极移位到上极 结石通常比想象的要更大 要抵制住将结石直接取出的诱惑,2019/11/26,.,34,套石篮无法释放时的处理,钬激光切断镍钛篮网 插入输尿管镜将篮网内的结石用钬激光粉碎 留置支架，二期处理,2019/11/26,.,35,防止结石后退装置,近端输尿管结石可能上移入肾脏 增加手术时间 需要使用软镜 降低无石率 增加手术费用,2019/11/26,.,36,阻石器械,防止结石移位,